全膝关节置换术后肺栓塞成功过救治1例

2010-10-20 文章来源:骨科在线 点击量:1836   我要说

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    深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是全膝关节置换(total knee arthroplasty, TKA)术后常见并发症之一。肺栓塞(pulmonary embolus,PE)是膝关节置换最严重的并发症。初次全膝关节置换术后DVT发生率在15% 至84%之间,症状性PE发生率1.0% 至1.9%, 致死性PE发生率在 0.2% to 0.7%。TKA 术后发生DVT的高危因素包括:肥胖、冠状动脉疾病、充血性心衰等。尽管TKA术后采取各种措施预防DVT的发生,但仍然不能完全避免DVT发生。我科成 功救治1例双侧TKA术后发生DVT、PE一例,经积极抢救成功。现报道如下:
    女性,78岁,双膝关节痛10+年,加重伴内翻畸形2年,行走疼痛,口服镇痛药无效,连续行走不足100米入院。查体:心肺无异常,双膝关节屈曲畸形,右 膝伸-35度,屈曲95度,内翻30度;左膝伸-30度,屈曲100度,内翻32度(图1)。X线片示双膝关节间隙变窄,内翻畸形,双侧胫骨内侧平台骨缺 损(图2)。体重指数29.4。入院诊断:双膝关节骨关节炎伴屈曲重度内翻畸形,双侧胫骨平台骨缺损。入院后经术前检查,并嘱患者联系主动伸屈膝关节、股 四头肌主动收缩、踝背伸、跖屈锻炼,以及咳嗽、咳痰练习。择期分两次分别行双侧TKA(图3)。术后处理:术后使用膝关节支具(夜间),麻醉清醒后下肢主 动伸屈功能锻炼,术前30分钟及术后6小时预防性使用抗生素各一剂;术后6小时皮下注射低分子肝素(速碧林,0.4ml/d)抗凝预防DVT,输血纠正贫 血、低蛋白血症,改善营养状况,口服塞来昔布镇痛。

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图 1

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图 2 (左膝)

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图 2 (右膝)

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3 双侧全膝关节置换术后


    患者在第二次行左TKA术后第三天清晨起床后突然晕倒,面色苍白,呼之不应。5分钟后好转,但表情淡漠,反应迟钝,呼吸急促。心电监护显示心率128次/ 分,血氧饱和度85%,血压90/55mmHg。初步诊断肺栓塞。立即予以给予面罩吸氧,循环支持;多巴胺维持血压稳定,西地兰0.4mg静脉缓推,速尿 20mg静脉推注强心利尿减轻右心负荷;病情稍平稳后立即安排胸部X线片、肺血管、颅内MRI、CT检查,床旁心电图检查。显示肺栓塞(图4)。

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图4 肺栓塞-右肺动脉-充盈缺损消失

 

    随立即予以低分子肝素(速碧林)0.4ml皮下注射,每日2次;尿激酶4400IU/kg,250ml盐水稀释,20分钟内快速静脉滴注。然后按 2200IU/kg/小时,微泵泵入,持续12小时,维持3-5天。每12小时监测APTT、PT一次,根据监测结果调整尿激酶剂量,维持APTT延长 1.5-2倍, FIB<1.5g/L时停药。同时注意出血倾向,同时给予胃粘膜保护剂及H2受体阻滞剂,防止消化道出血。加强双下肢肌肉等长收缩,防止发生进一步 血栓形成;绝对卧床休息,烦燥时给予镇静,润肠保持大便通畅,避免用力,防止栓子进一步脱落;维持内环境稳定,电解质平衡,纠正贫血,低蛋白血症。

    经过溶栓治疗后,病情逐渐稳定,于手术后10天出院。出院前双下肢B超检查未发现双下肢DVT。

   讨  论

    虽然过去多年关节置换术后DVT、PE逐渐被广大关节外科医生所认识并采取各种措施预防,但静脉血栓栓塞仍然是关节置换术后最常见的并发症之一,也是关节 置换术后危机患者生命的最严重的并发症之一。如果不采取预防措施,全髋关节置换术后DVT发生率高达50%,其中90%的肺栓塞栓子来自于下肢深静脉血 管。因此,关节置换术预防DVT以及PE就显得尤为重要。预防措施包括基本预防措施、物理预防以及化学药物预防。化学药物包括华法林、潘生丁、低分子肝 素、X因子抑制剂等。

    本病例在1周内连续接受两次全膝关节置换手术,虽然分别于第一次术后和第二次术后均采取综合预防措施预防DVT的发生,但仍然于第二次术后发生致命性的 PE。分析其原因可能与患者年龄较大、体重相对较重,以及双侧膝关节术前畸形较重,术中纠正畸形、软组织松解等手术操作,再加术后患者卧床,虽然术后常规 予以低分子肝素、主动肌肉收缩、物理预防等措施预防DVT,但仍然发生隐匿性DVT,并于术后3天发生PE。由此,提醒我们对于肥胖患者,特别是短期内连 续接受下肢较大手术患者,术后要要严密观察、检测是否发生DVT,并预防发生PE。

    对于TKA术后发生PE, 应立即进行积极的抢救性治疗,包括卧床、面罩吸氧、强心利尿、维持血压循环稳定,积极抢救生命。在病情稍稳定后,可行床旁心电图,胸片,以及肺部强化CT 扫描或MRI检查,明确PE及栓塞范围。同时予以抗凝、溶栓治疗,改善患者全身情况,纠正贫血、低蛋白血症,在抗凝、溶栓治疗期间应定时检测凝血功能变 化。

    总之,对于接受髋、膝关节置换患者,特别是短期内接受2个或多个关节置换患者,应采取积极的措施预防DVT、PE的发生。一旦发生DVT、或 PE,应减少活动,同时抗凝、溶栓治疗。发生PE时,应立即予以抢救性治疗,包括吸氧、强心、利尿,维持血压、循环稳定,在检测凝血功能的情况下,予以溶 栓治疗。在抗凝、溶栓治疗期间要定时检测凝血功能变化,避免发生颅内等重要脏器、器官出血。

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