深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是全膝关节置换（total knee arthroplasty, TKA）术后常见并发症之一。肺栓塞（pulmonary embolus，PE）是膝关节置换最严重的并发症。初次全膝关节置换术后DVT发生率在15% 至84%之间，症状性PE发生率1.0% 至1.9%, 致死性PE发生率在 0.2% to 0.7%。TKA 术后发生DVT的高危因素包括：肥胖、冠状动脉疾病、充血性心衰等。尽管TKA术后采取各种措施预防DVT的发生，但仍然不能完全避免DVT发生。我科成 功救治1例双侧TKA术后发生DVT、PE一例，经积极抢救成功。现报道如下：
    女性，78岁，双膝关节痛10+年，加重伴内翻畸形2年，行走疼痛，口服镇痛药无效，连续行走不足100米入院。查体：心肺无异常，双膝关节屈曲畸形，右 膝伸-35度，屈曲95度，内翻30度；左膝伸-30度，屈曲100度，内翻32度（图1）。X线片示双膝关节间隙变窄，内翻畸形，双侧胫骨内侧平台骨缺 损（图2）。体重指数29.4。入院诊断：双膝关节骨关节炎伴屈曲重度内翻畸形，双侧胫骨平台骨缺损。入院后经术前检查，并嘱患者联系主动伸屈膝关节、股 四头肌主动收缩、踝背伸、跖屈锻炼，以及咳嗽、咳痰练习。择期分两次分别行双侧TKA（图3）。术后处理：术后使用膝关节支具（夜间），麻醉清醒后下肢主 动伸屈功能锻炼，术前30分钟及术后6小时预防性使用抗生素各一剂；术后6小时皮下注射低分子肝素（速碧林，0.4ml/d）抗凝预防DVT，输血纠正贫 血、低蛋白血症，改善营养状况，口服塞来昔布镇痛。

图 1

图 2 （左膝）

图 2 （右膝）

图3 双侧全膝关节置换术后

    患者在第二次行左TKA术后第三天清晨起床后突然晕倒，面色苍白，呼之不应。5分钟后好转，但表情淡漠，反应迟钝，呼吸急促。心电监护显示心率128次/ 分，血氧饱和度85%，血压90/55mmHg。初步诊断肺栓塞。立即予以给予面罩吸氧，循环支持；多巴胺维持血压稳定，西地兰0.4mg静脉缓推，速尿 20mg静脉推注强心利尿减轻右心负荷；病情稍平稳后立即安排胸部X线片、肺血管、颅内MRI、CT检查，床旁心电图检查。显示肺栓塞（图4）。

图4 肺栓塞-右肺动脉-充盈缺损消失

    随立即予以低分子肝素（速碧林）0.4ml皮下注射,每日2次；尿激酶4400IU/kg，250ml盐水稀释，20分钟内快速静脉滴注。然后按 2200IU/kg/小时，微泵泵入，持续12小时，维持3-5天。每12小时监测APTT、PT一次，根据监测结果调整尿激酶剂量，维持APTT延长 1.5-2倍， FIB<1.5g/L时停药。同时注意出血倾向，同时给予胃粘膜保护剂及H2受体阻滞剂，防止消化道出血。加强双下肢肌肉等长收缩，防止发生进一步 血栓形成；绝对卧床休息，烦燥时给予镇静，润肠保持大便通畅，避免用力，防止栓子进一步脱落；维持内环境稳定，电解质平衡，纠正贫血，低蛋白血症。

    经过溶栓治疗后，病情逐渐稳定，于手术后10天出院。出院前双下肢B超检查未发现双下肢DVT。

   讨  论

    虽然过去多年关节置换术后DVT、PE逐渐被广大关节外科医生所认识并采取各种措施预防，但静脉血栓栓塞仍然是关节置换术后最常见的并发症之一，也是关节 置换术后危机患者生命的最严重的并发症之一。如果不采取预防措施，全髋关节置换术后DVT发生率高达50%，其中90%的肺栓塞栓子来自于下肢深静脉血 管。因此，关节置换术预防DVT以及PE就显得尤为重要。预防措施包括基本预防措施、物理预防以及化学药物预防。化学药物包括华法林、潘生丁、低分子肝 素、X因子抑制剂等。

    本病例在1周内连续接受两次全膝关节置换手术，虽然分别于第一次术后和第二次术后均采取综合预防措施预防DVT的发生，但仍然于第二次术后发生致命性的 PE。分析其原因可能与患者年龄较大、体重相对较重，以及双侧膝关节术前畸形较重，术中纠正畸形、软组织松解等手术操作，再加术后患者卧床，虽然术后常规 予以低分子肝素、主动肌肉收缩、物理预防等措施预防DVT，但仍然发生隐匿性DVT，并于术后3天发生PE。由此，提醒我们对于肥胖患者，特别是短期内连 续接受下肢较大手术患者，术后要要严密观察、检测是否发生DVT，并预防发生PE。

    对于TKA术后发生PE, 应立即进行积极的抢救性治疗，包括卧床、面罩吸氧、强心利尿、维持血压循环稳定，积极抢救生命。在病情稍稳定后，可行床旁心电图，胸片，以及肺部强化CT 扫描或MRI检查，明确PE及栓塞范围。同时予以抗凝、溶栓治疗，改善患者全身情况，纠正贫血、低蛋白血症，在抗凝、溶栓治疗期间应定时检测凝血功能变 化。

    总之，对于接受髋、膝关节置换患者，特别是短期内接受2个或多个关节置换患者，应采取积极的措施预防DVT、PE的发生。一旦发生DVT、或 PE，应减少活动，同时抗凝、溶栓治疗。发生PE时，应立即予以抢救性治疗，包括吸氧、强心、利尿，维持血压、循环稳定，在检测凝血功能的情况下，予以溶 栓治疗。在抗凝、溶栓治疗期间要定时检测凝血功能变化，避免发生颅内等重要脏器、器官出血。