全髋关节置换术后深静脉血栓形成1例

2010-10-20 文章来源:骨科在线 点击量:2051   我要说

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    深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结,阻塞静脉腔,属静脉回流障碍性疾病[1]。DVT好发于下肢深静脉,常发生在骨科大手术后,可分为下肢近端和远端 DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下部位[2]。
    随着全髋关节置换手术(total hip replacement, THR)全球的广泛开展,术后深静脉血栓形成发生逐渐增多,其预防及治疗愈来愈受到人们的重视。现对我科全髋关节置换术后深静脉血栓形成1例进行总结。
    病历介绍
    患者某XX,女,54岁,因“左全髋关节置换术后1月余,左下肢肿胀1周”入院。1月前患者因“外伤后左髋疼痛3天”入院,入院后影像学提示左股骨转子间 病理性骨折,而行左侧肿瘤型全髋关节置换术,术后12小时已开始应用速避凝(低分子肝素)0.4ml im qd 14天,其后改为拜瑞妥(利伐沙班)10mg qd一直服用至再次入院,患者术后一直予以肌肉锻炼及穿弹力袜,术后一周开始扶拐下地行走,1周前出现左下肢肿胀,渐加重而再次入院。患者曾于半年前因宫 颈癌行“子宫全切+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术”。入院体查:神清,车床入院,心肺体查无明显异常;左下肢广泛肿胀,未见水泡及皮肤青紫,皮温稍降 低,左足背及胫后动脉搏动较对侧稍减弱,左下肢无压痛,左下肢屈伸活动受限,肌力Ⅳ级,肌张力正常,浅感觉较对侧稍减退,双下肢绝对、相对长度相等。入院 后B超检查提示“左股静脉、腘静脉内可见长条状低回声填充,静脉可压缩性丧失,脉冲多普勒及彩色血流均未捕捉到血流信号,考虑左侧股静脉、腘静脉血栓形 成”。诊断为1.左下肢深静脉血栓形成 2.左全髋关节置换术后。予以一般处理(卧床休息,抬高患肢,活动时穿弹力袜),改善循环、抗凝治疗后,左下肢肿胀逐渐缓解后予以出院。
    讨论:
    1.深静脉血栓形成的流行病学
当 今全球骨科大手术后的DVT发生率均很高,一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究 [3]结果显示:278例静脉造影患者中,发生DVT120例,占43.2%。邱贵兴等[4]报告,关节置换手术后DVT的发生率增高,未预防组为 30.8%(16/52),预防组(予以低分子肝素)为11.8%(8/68)(P<0.05)。余楠生等[5]报告,髋关节置换术后DVT发生率 为20.6%(83/402),膝关节置换术后为58.2%(109/187)。吕厚山等[6]在其研究中显示:髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为 47.1%(24/51)。陆芸等[7]报告,股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6%,髋部骨折的发生率为15.7%。
    根据Rathbun[8]统计,美国每年深静脉血栓患者者约60 万人,其中由深静脉血栓和肺栓塞所致的死亡总数至少10 万人。Gillespie W等 [9,10]研究表明,在未经预防性治疗,人工髋关节置换术后DVT发生率为40% - 70%。
    2.深静脉血栓形成的危险因素
深 静脉血栓形成的危险因素主要包括继发性因素和原发性因素。继发性因素包括:创伤、手术、瘫痪、制动、术中使用止血带、既往DVT的病史、老年、中心静脉插 管、慢性静脉机能不全、全身麻醉、恶性肿瘤等,其中骨科大手术是DVT的高危因素[11,12]。原发性危险因素包括::抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏 症、因子V Leiden突变、因子Ⅻ缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白s缺乏症等[13,14]。
    3.预防DVT形成的措施及具体方案
目 前全球普遍认为骨科大手术患者术后需常规进行静脉血栓预防。包括基本预防措施(手术过程的细心、止血带的应用、术后抬高患肢、教育、勤翻身、早期功能锻 炼、下床活动、深呼吸及咳嗽动作、术中和术后适度补液、避免脱水),物理预防措施(足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜),药物预防措施(常用 的药物有:低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂等)[2]。
    药物预防的具体使用方法[2]:手术12 小时前或术后12-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)给予常规剂量低分子肝素皮下注射;或术后4-6小时给予常规剂量的1/2,第二天增加至常规 剂量;磺达肝癸钠:2.5mg,术后6-8小时开始使用;术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),用药剂量需要进行监测,国际标准化比值 (INR)应维持在2.0-2.5,勿超过3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7-10天,联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合 用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖醉、物理预防,也不建议预防性置人下腔静脉过滤器。Hakan Senaran等[15]研究表明,低分子肝素效果与普通肝素效果基本一致。
    DVT开始预防的时间和时限也很讲究,DVT的高发期在手术后12-24小时,这一时间段里DVT没有明显的临床表现,但由于其后果较为严重,对DVT的 预防应尽早积极进行。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后DVT的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髓关节置换术术后所需的 抗凝预防时限更长。因此,在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7一10 d,必要时可延长至28-35d[16,17]。
    而本例患者在全髋关节置换术后12小时开始使用速避凝(低分子肝素)0.4ml im qd 14天,其后一直口服拜瑞妥(利伐沙班)10mg qd治疗,但仍出现DVT,故目前DVT的预防方法,尤其是对肿瘤高风险患者的DVT的预防,仍需进一步完善。
    4.DVT的诊断
    根据1972年Rabinov和Paulin[18]提出的诊断标准:恒定的充盈缺损;正常充盈的静脉突然中断;静脉主干不显影;侧支循环的建立。一般临床诊断DVT的金标准是下肢深静脉顺行性造影。
    5.DVT形成的治疗
    确诊DVT后要积极采取治疗措施。
    ⑴ 非手术治疗:原则是一般处理、溶栓、抗凝、祛聚疗法。
    一般治疗包括:抬高患肢、教育、勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、深呼吸及咳嗽动作,予以足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜。
    溶栓疗法:病程不超过72小时的患者,可给予溶栓,常用为尿激酶,8万单位溶于5%GS 500ml中静滴,bid,用7-10天。
    抗凝药物治疗包括:低剂量普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂等。低分子右旋糖酐500 ml ,静滴,每日1 次;速碧林(低分子肝素钙)皮下注射,每日1次,连续使用10 d ,剂量据体重调整,体重< 50 kg 者给予每次0. 3 ml ,50~69 kg 者给予每次0. 4 ml,体重70 kg 以上者每次0. 6 ml[19]。
    祛聚疗法的药物包括:右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、丹参等,既能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度,又能防止血小板凝聚。
    本例患者在入院后应用速避凝 0.4ml qd 5天,拜阿司匹林(阿司匹林肠溶片) 0.1 qd 8天后,症状缓解,患肢明显消肿。
    在应用非手术治疗过程中,要检测凝血功能、血小板的情况、有无全身出血的表现,每天测量患肢及健肢的周径,观察患肢肿胀消退的情况,定期复查患肢深静脉彩色多普勒超声了解血管再通情况。
    ⑵ 手术治疗:
    对于下肢深静脉血栓形成,对于病情加重或已出现股青肿征象的,即使病期较长,也应采用手术取栓力求挽救肢体。常用导管取栓术,置管前放置下腔静脉滤器,能有效防止肺栓塞的发生[20]。术后应继续抗凝2月预防复发。手术治疗的同时可结合药物治疗,使效果更为显著。


参考文献:

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2. 中华医学会骨科学分会. 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案). 中华骨科杂志, 2007,27(10)

3. Piovella F, Wang CJ, Lu H, et al. Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia : an epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography. J Thromb Haemost,2005,3:2664-2670.

4. 邱贵兴,杨庆铭,余楠生等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究.中华骨科杂志,2006,26:819-822

5. 余楠生,陈东峰.关节置换术后静脉血栓栓塞症的若干问题探讨.中国骨科,2005,1:44-48.

6. 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志,1999,19:155-156

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20. 张纪蔚, 黄晓钟等. 经导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成. 外科理论与实践,2005,10(1):27-29

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