一、一般情况

    患者林××，女性，53岁，主因“发现双侧膝关节内翻畸形3年、肿痛1年余”于2007年7月23日入院。患者入院3年前无明显诱因出现双侧膝关节内翻畸 形，伴轻度步态异常，无晨僵、发热、盗汗，双膝局部无红、肿、热、痛，患者未在意，遂未行正规诊治。入院前近1年双侧膝关节内翻畸形较前明显加重，影响步 行且伴有关节肿胀，活动后疼痛加重，休息后减轻，自觉局部发热，并伴有晨起双膝关节僵硬。曾多次到外院就诊（具体诊治无法追忆），但疗效不明显，为进一步 治疗至我院求诊，门诊以“双膝关节骨性关节炎”收入院，拟行“双膝人工关节置换术”。查体：跛行步态，双下肢等长，双侧膝关节轻度肿胀，无皮肤破溃及肌肉 萎缩。双膝关节呈约15度内翻畸形，两侧大腿周径（髌上10cm）均为35cm。双膝关节局部皮温偏高，双膝关节前外侧间隙压痛，双下肢感觉正常，双下肢 各肌肌力5级，肌张力正常。双膝关节主动屈伸活动范围： 0°-0°-130°。双髋、踝及足趾各关节活动正常。双侧髌骨研磨试验（＋）、浮髌试验（－）、抽屉试验（－）、麦氏试验90度（＋）、侧方应力试验 （＋）、过伸试验（＋）。双膝关节正侧位（南方医院，2007-7-23）：构成双膝关节各骨关节缘见唇状骨质增生影；关节面尚光整，可见明确骨质增生硬 化现象；双膝关节间隙狭窄，均呈内翻畸形，髌骨后上缘可见钙化影。（见图1）

图1 术前双膝关节X线检查
（图1所示双膝关节边缘骨赘增生，双膝力线不正，呈明显内翻畸形，内侧关节间隙明显狭窄。）
 

    二、诊疗经过
    入院后根据病史、体征及辅助检查，诊断为“双膝关节骨性关节炎”。经积极术前准备，查无明显手术禁忌，于2007年7月25日在持续硬膜外麻下行双侧膝关 节表面置换术（图2），术前12小时皮下注射法安明2500iu，术后6小时再次应用等剂量法安明预防深静脉血栓，此后每日定时皮下注射等剂量法安明抗 凝。术中实施硬膜外麻醉时置管困难，曾反复多次穿刺方成功。术后予以双下肢长腿加压包扎，术后24小时拔除引流管并解除加压包扎。第3日患者诉双下肢麻木 及活动受限，且呈进行性加重，当日查体见下肢未梢血运好，双下肢自膝关节以下感觉减退，双侧股四头肌肌力4级，双侧胫前肌及胫后肌力0级，腹胀不能自主排 尿，未排大便。即刻停用抗凝药物，急诊行腰椎MRI检查显示腰椎管内硬膜外血肿，压迫马尾神经（图3）。遂于当晚急诊在全麻下行腰椎管减压、硬膜外血肿清 除术，术中所见及术后病理（图4）均证实硬膜外血肿形成。术后复查MRI显示椎管内硬膜外血肿已经清除（图5），但短期内神经功能恢复不理想，因此长期应 用神经营养药物并予以康复治疗。2008年4月22日患者出院，出院时左股四头肌肌力4级弱，胫前肌肌力1级，胫后肌肌力4级弱，趾背伸肌、趾跖屈肌0 级。右股四头、胫前肌肌力4级，胫后肌肌力4级趾背伸肌、趾跖屈肌0级。双下肢膝关节平面以下感觉减退，无肛门感觉及肛门反射。
 

 图2 人工关节置换术术后双膝关节X线检查

图3 椎管内血肿清除术前腰椎MRI扫描

（腰椎矢状位扫描T1相及T2相均可见腰3/4椎间盘水平硬膜外团块状占位，且T2相上可见对应平面皮下脂肪组织内出血的影像学表现，从腰3/4水平位T1见椎管内几乎完全性占位改变，马尾神经明显受压）

图4 椎管内血肿清除术中所取组织病理学检查
（图4所示为术中取出腰椎管内占位物病理学切片，可见所取组织主要为凝血块，其周围可见少量骨髓组织和脂肪组织，其间可见少量炎症细胞浸润。）

图5 椎管内血肿清除术后MRI扫描
（同腰椎术前MRI检查比较，腰椎矢状位T1相及T2相扫描以及水平位T2相扫描均见腰椎管内占位已经完全解除）

    三、讨论
    1.关节置换术是否需要抗凝
    既往对关节置换围手术期是否需要实施抗凝的认识不一，但越来越多的循证医学研究证实关节置换围手术期实施抗凝的利大于弊。基于上述共识，中华医学会骨科学 分会也于2009年制定《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》中提出“骨科大手术（全髋关节置换术、全膝关节置换术以及髋部周围手术）患者需常规进行静脉 血栓预防”[1]。在膝关节置换术围手术期，预防深静脉血栓的措施主要包括基本预防措施、物理预防措施以及药物预防措施。在药物预防中，既往临床应用最多 也相对最安全的药物是低分子肝素。即使在利伐沙班、磺达肝癸钠等更为安全的药物面世的今天，低分子肝素因其价格合理、抗凝效果确实、相对安全等特点，仍旧 为目前关节置换围手术期抗凝治疗的主要药物之一。因此，术前、术中或者术后进行低分子肝素抗凝已经成为关节置换术围手术期管理的一项重要内容。
    2.抗凝与椎管内血肿的相关性
    对于抗凝导致椎管内血肿的风险，许多报道均已经提及。椎管内血肿出现的前提往往是存在椎管内穿刺操作的基础，所谓的操作指的是硬膜外置管或者腰麻，而硬膜 外置管的风险往往高于腰麻，因为在硬膜外腔存在丰富的静脉丛，硬膜外置管时容易损伤静脉，而腰麻穿刺针越来越细，穿透硬膜外间隙的时候形成损伤的程度较小 [2]。陈亚丽等人[3]报道了1例硬膜外麻醉下大腿肿瘤切除术后进行抗凝出现硬膜外血肿的病例，张军等人[4]报道了3例显微外科术后抗凝导致硬膜外血 肿的病例。上述报道中的病例均存在椎管穿刺操作和使用抗凝两个因素，同本病例有相似之处。对于关节置换术后抗凝导致硬膜外血肿的病例报道较少，Afzal A[5]和Varitimidis S[6]分别于2006年和2007年分别各自报道了一例硬膜外麻醉下全膝关节置换术后出现椎管内血肿的病例，国内尚未见诸于报道。文献指出，硬膜外穿刺 出血率约为2%～6%，但形成血肿出现并发症者, 其发生率仅0.001 3%～0.006%[7]，虽然发生率很低，但是麻醉引起的皮肤感觉减退及肢体手术后因疼痛而不敢活动均可掩盖真实病情，难以及时发现，后果往往十分严 重。在围手术期实施抗凝治疗的患者群体中，椎管有创麻醉操作可能造成椎管内出血的几率可能会进一步增加。
    本报道中患者于2007年施行双膝关节置换术时应用低分子肝素抗凝。抗凝方案为术前12小时应用低分子肝素，术后6小时开始每日皮下注射低分子肝素。术后 第三天患者出现下肢感觉、运动障碍并进行性加重，MRI证实椎管内硬膜外血肿形成。从整个病情过程来看，出现硬膜外血肿并导致患者马尾神经及神经根功能损 害的基础因素为硬膜外麻醉时反复穿刺置管，导致局部软组织损伤并出血、形成血肿，围手术期应用抗凝药物尤其是术前应用抗凝药物加重了椎管内出血倾向，使出 血无法迅速自凝。血肿的出现过程有两种可能：一种是患者的椎管内出血应该在实施椎管内麻醉时已经出现，但因腰椎管内马尾池缓冲较大，出血呈一个慢性过程， 逐步发生发展，直至整个椎管平面完全受压才会导致神经症状的出现；另外一种是出现了迟发型出血，这种可能性在非骨科手术的椎管麻醉中也曾有报道。但无论是 哪种可能性，该患者椎管内血肿的发生和围手术期抗凝以及椎管内穿刺均存在一定的相关性。
    3.抗凝时机以及麻醉方式的选择
    关节置换围手术期抗凝可以减少深静脉血栓形成的风险，但抗凝情况下实施椎管内穿刺又存在椎管内出血的风险，看似难以权衡。其实，这个问题可以简化为：怎样 才能将抗凝的利益最大化以及将椎管内血肿的风险最小化。国外的麻醉文献指出了有关低分子肝素抗凝治疗下实施椎管麻醉的注意事项[8]：（1）术前接受低分 子肝素抗凝治疗的患者，实施单次腰麻较硬膜外麻醉安全；（2）穿刺应当在应用低分子肝素10~12小时后进行，随后的治疗也应当推迟至麻醉后12小时进 行；（3）穿刺时如果发生出血，则应警惕延迟性出血的可能；（3）手术后进行低分子肝素治疗的病例可以安全的进行椎管内麻醉，如果选择硬膜外麻醉，则应当 留置导管过夜（拔管后出血的发生率也达到50%），次日拔除导管2小时后方可进行抗凝治疗。该文献所提出部分时间点与《预防骨科大手术深静脉血栓形成指 南》稍有出入，但基本原则与其基本相同。我们认为，可以采取以下原则来最大限度避免抗凝与椎管内血肿的矛盾：首先，关节置换围手术期确实需要进行抗凝，以 减少深静脉栓塞以及其可能带来的致死性肺栓塞；其次，对具有栓塞高危因素且需要术前实施抗凝的患者尽量避免实施椎管内麻醉（腰麻和硬膜外麻醉）；另外，对 必须实施椎管内麻醉的患者取消术前抗凝，椎管内麻醉拔管后12小时再实施常规量抗凝。
    比对以上述原则以及《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》，我们可以看出本病例治疗过程中存在的些许不恰当之处：首先，术中麻醉选择了硬膜外而未选择腰 麻，增加了椎管内穿刺出血的风险，当然这与施行双膝置换要求麻醉时间较长有关，单纯腰麻维持时间短，无法满足双膝置换的镇痛要求；其次，未能延长留管时 间，拔管后未能空置足够的时间再抗凝；第三，未能警惕出现延迟性出血的可能性。正因为上述因素的叠加，导致了患者椎管内血肿的发生，并最终使得患者神经功 能受到了不可逆的损伤。虽然鉴于当时的环境条件所限，未能有《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》这样的行之有效指导意见规范临床诊疗，但无论于医于患， 都是一个惨痛的教训。
    综上所述，围手术期抗凝是把双刃剑，虽然降低了患者深静脉血栓形成的可能性，但仍存在出血的风险，对于具有高危因素的患者，要谨慎掌握麻醉方式及实施抗凝的时机。

    参考文献

1.中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南[J].中国矫形外科杂志,2009,17(2):118-119.

2.程庆钦,杜素娟,丁明.腰麻后硬膜外血肿1例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(3):728-729.

3.陈亚丽,申新.椎管内麻醉术后使用抗凝并发硬膜外血肿一例[J].临床医学,2005,25(2):89-89.

4.张军,金柏军,钱宇.显微外科术后抗凝所致硬膜外血肿3例[J].浙江创伤外科,2006,11(5):470-470.

5. Afzal A,Hawkins F,Rosenquist RW. Epidural hematoma in a patient receiving epidural analgesia and LMWH after total-knee arthroplasty[J].Reg Anesth Pain Med,2006,31(5):480-480.

6.Varitimidis SE, Paterakis K, Dailiana ZH,et al. Epidural hematoma secondary to removal of an epidural catheter after a total knee replacement[J]. A case report.J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(9):2048-2050.

7.刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M ]. 2版.北京:人民卫生出版社,1997: 334-334.

8.陈群(译).抗凝治疗与椎管内血肿[J].《国外医学》麻醉与复苏分册.1999,20(3):129-132.