人工髋关节置换术后预防治下肢深静脉血栓形成的病例报告

2010-10-21 文章来源:骨科在线 点击量:2364   我要说

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    下肢深静脉血栓形成( deep venous thrombosis, DVT ),可继发致命性肺栓塞和远期下肢深静脉功能障碍,已公认是一种严重的外科并发症。吕厚山认为,人工关节置换术后DVT总发生率为47.1%, 全髋关节置换术DVT发生率为40%,全膝关节置换术DVT发生率为53.8%。国外资料也认为DVT是骨科病人常见的并发症。因此,骨科临床医师应该对 术后DVT的发生有足够的警惕及有效的预防措施。我科对人工关节置换术后患者常规采用综合性预防治疗措施,取得较好的临床效果,现报告病案如下。
    一般情况
    患者某xx ,男,68岁。因“反复右髋关节疼痛不适伴活动受限3年”入院。既往体健无高血压、冠心病、糖尿病等基础病史。查体:体温 36.8度,脉搏 82次/分,呼吸 21次/分,血压 135/82mmhg,体重 61kg。神清,查体合作,心肺阴性。专科查体:双下肢等长,无明显短缩畸形。右髋关节屈曲60度,后伸0度,外展15度,内收5度,内外旋约10度。X 光片提示右髋骨关节炎。入院彩色多普勒血管超声检查未见下肢静脉深静脉血栓。入院诊断:右髋骨关节炎。入院完善术前准备后,为患者行右侧生物型人工全款关 节置换术。术后12小时开始给予低分子肝素钠(速碧林) 4100u IH qd。术后第一天查房,患者述手术切口疼痛,体温37.2度,血浆引流袋内有暗红色血性液体约70ml。开始使用足底静脉泵等物理措施,促进下肢静脉回 流。嘱病人开始股四头肌等长收缩锻炼,主动活动下肢髋、膝、踝关节。术后第二天患者伤口疼痛有缓解,体温36.9度,血浆引流袋内有暗红色液体约 20ml。拔出血浆引流管。停用抗生素。患者在医生指导下开始下床站立,扶助行器逐步行走。术后第三天,患者体温36.9度,手术切口无红肿硬结,无渗血 渗液。复查右髋x光片,假体位置良好。术后第四天复查双下肢彩色多普勒血管超声检查,未见下肢静脉深静脉血栓形成。患者出院。嘱其在社区医院继续使用低分 子肝素钠(速碧林) 4100u IH qd治疗,至术后四周。术后2、4、8、12周骨科门诊随访,患者恢复良好,行走恢复正常。伤口I/甲愈合,术后两周拆线。整个随访期间双下肢无水肿,无 活动障碍。全身皮肤无瘀斑,无鼻衄及口腔出血,未见出血倾向。
    讨  论
    人工髋关节置换术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。对人工髋关节置换术患者施以有效的预防方法,不仅可以降低发 生静脉血栓栓塞症的风险,减轻患者痛苦,大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
    目前的临床治疗中,尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例,不能根据个体危险因素对病人进行分层次预防,因此现阶段应对所有下 肢大型骨科手术病人进行积极预防。我国于2010年发布《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议》。对于骨科大手术深静脉血栓形成的预防提出了基本预 防、机械预防和药物预防等三个方面的预防措施。基本预防措施包括(1)手术中在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。(2)术后 抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流。(3)鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多做深呼吸及咳嗽动作。(4)尽可 能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜。机械预防措施包括足底静脉泵(VFP) 、间歇充气加压装置( IPC)及逐级加压弹性袜( GCS) ,它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢DVT发病率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危 出血因素的患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。
    药物预防措施在临床上常用的有维生素k拮抗剂、普通肝素、低分子量肝素及x因子抑制剂。应用维生素k拮抗剂、普通肝素时需监测病人出凝血时间,药效易受易 受药物及食物影响 ,使用不便。我科在人工髋关节置换术后多使用低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH)作为常规抗凝药物。低分子量肝素与普通肝素相比抑制血小板的功能降低,使出血的副作用减少。因而应用低分子量肝素在抑制血栓形 成的同时并不增加出血的发生率。无需反复进行出凝血时间检查,并可明显减低DVT的发生率。其禁忌症包括:1脑血管出血 2血小板减少症病史3与凝血障碍有关的出血征象或出血危险者4胃、十二指肠溃疡病患者5急性、亚急性心内膜炎。目前,也有文献提出了一些有争议的观点和实 验结果,如术前应用肝素预防深静脉血栓的同时,也增加了出血并发症的危险。但是,用低剂量肝素预防深静脉血栓和肺栓塞形成所带来的益处远大于随之带来的较 低的潜在出血的危险性,这种观点已经被普遍接受,并且长期临床应用证明是安全有效的。最新出现的x因子抑制剂在人体内抗凝血过程中选择性作用于Xa,从目 前的观察来看,具有更安全、有效的优势。
以往接受骨科大手术的患者,抗栓治疗往往于出院时停药。而临床研究显示,人工全髋关节置换术后凝血途径持 续激活可达4周,术后VTE的危险性可持续3个月。所以人工全髋关节置换术后的抗栓预防时限,应该比人工全膝关节置换术后的抗栓预防时限需要更长。我们的 病人多使用至术后4周。
    人工关节置换术后DVT的预防,需要引起骨科医生足够的重视。我们必须遵照《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议》规范化执行,采取各种有效的措施来预防、诊断和治疗静脉血栓,才能保证医疗质量,得到满意的效果。

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