人工全膝关节置换术后肠系膜静脉血栓1例

2010-10-21 文章来源:骨科在线 点击量:2237   我要说

骨科在线版权所有,如需转载请注明来自本网站

    人工全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKR)术后静脉栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是TKR术后的主要并发症之一,严重的VTE可以威胁到患者的生命,因此TKR术后常规应用低分子肝素预防性抗 血栓治疗。关于TKR术后应用低分子肝素致肠系膜静脉血栓形成、血小板减少、下肢皮下出血的临床报告罕见,我院于2009年3月收治1例,现报告如下。

    患者陈某某,女, 58岁,因右膝反复疼痛20年余、左膝反复疼痛8年余于2009年3月11日入院,查体:跛行步态,右膝轻度肿胀,外翻约30°,左膝外翻约10°,伸屈 活动稍受限,双侧髌股关节摩擦痛,右膝关节HSS评分36分,左膝关节HSS评分57分;双膝X片示双膝骨性关节炎并外翻畸形,入院诊断双膝骨关节炎。入 院当日血常规检查血小板250×109/L,血小板平均体积11.6fl,血小板压积0.029,凝血酶原时间(Prothrombin time ,PT)10.2s,活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time ,APTT)25.2s,血浆纤维蛋白原浓度(Plasma fibrinogen levels ,FIB)3.3g/L,双下肢血管超声检查见右侧股动脉、腘动脉粥样硬化并斑块形成(见图1),左下肢动脉仅轻度硬化,术前检查无明确手术禁忌症,于 2009年3月19日在全麻下行双侧TKR,术后双下肢给予持续气压治疗,皮下注射低分子肝素钙,头孢唑肟钠抗感染对症治疗,指导患者做膝关节背伸、跖屈 活动,术后三天扶助行器下床练习行走。术后当日复查血常规检查血小板252×109/L,PT13.0s,APTT99.9s,FIB 2.0g/L,此后复查血小板逐渐下降(具体见表1),3月28日停用低分子肝素,3月31日根据血液科会诊意见给予口服血康口服液并输1个治疗量的血小 板,4月6日患者出现咳嗽、咯痰、低热,双小腿散在针尖样出血点,PT13.8s,APTT41.4s,FIB 2.4g/L,晚餐进食后出现腹胀、恶心、呕吐胃内容物,请消化内科会诊,给予奥美拉唑静滴、维生素K静滴、1个治疗量血小板,4月7日出现腹胀、肠鸣音 消失、双小腿肿胀,胃肠减压引出300ml暗红色液体,再次请消化内科及胃肠外科会诊后禁饮禁食,先后胃管注入冰盐水、云南白药、凝血酶冻干粉,输红细胞 悬液3个单位、血小板1个治疗量、血浆400ml、止血敏、氨甲苯酸、脂肪乳、氨基酸等静滴,4月8日病情无好转,患者烦躁不安,腹部彩超显示肝脏缩小、 形态失常、实质回声增粗增强,门脉内径增宽,胆囊壁毛糙增厚,腹腔积液,胸腔少量积液,下肢血管超声检查见左侧髂内静脉、股静脉、大隐静脉血栓(见图 2),右下肢血管未见异常,X片显示肠管积气、并见多个小液气征象、未见腹腔游离气体,PT13.2s,APTT30.5s,FIB 2.6g/L,胃肠外科急行破腹探查,术中见腹腔内吸出约3000ml淡红色血性腹水,腹膜、大网膜、肠系膜、肠壁等广泛水肿增厚,空肠距treitz韧 带约5cm以远约120cm肠管呈黑紫色,该肠段无蠕动,系膜血管无搏动,其余约2m小肠段可见散在小点状紫红色,肠蠕动及系膜血管搏动尚可,肠系膜上动 脉、结肠中动脉搏动正常,切除坏死肠管系膜血管内取出长约2cm血栓,探查胃、结肠外观无明显异常,术后继续禁食禁水、胃肠减压、抗感染、生长抑素、营养 支持等治疗,5月18日恢复正常饮食,5月21日出院。术后随访1年半,患者恢复良好,X片显示假体位置良好(见图3)。

表1   血小板计数变化情况(×109/L)
日期
3.11
3.19
3.20
3.22
3.27
3.28
3.30
4.1
4.6
4.7
4.8
血小板计数
250
252
180
127
35
15
10
26
21
42
116

 

 

[[wysiwyg_imageupload:138:]]

1 下肢血管超声检查见右侧股动脉、腘动脉粥样硬化并斑块形成

[[wysiwyg_imageupload:136:]]

图2 图中虚线所示为左股静脉血栓,血管闭塞无血液通过

[[wysiwyg_imageupload:137:]]

图3 术后1年半X片

    讨  论
    人工全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKR)术后静脉栓塞症(venous thromboembolism,VTE)发生率较高,严重的VTE可以威胁到患者的生命,是患者围手术期死亡的主要原因之一,VTE包括两种类型:深静 脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)。国外文献[1]报告TKR术后DVT总发生率42-57%,下肢近端DVT发生率18-36%,国内邱贵兴等 [2]的一项多中心研究结果显示髋膝关节置换术后深静脉血栓发生率在未预防组为30.8%、预防组为11.8%。对接受TKR手术患者需要常规进行静脉血 栓预防,包括基本预防、物理预防和药物预防,药物预防包括应用低分子肝素,低分子肝素可以有效预防髋、膝关节置换术后DVT的发生,同时对于已发生的 DVT有良好的治疗效果,不良反应发生率低[2]。临床上关节置换术应用低分子肝素后同时发生肠系膜静脉血栓、血小板减少、出血的报道罕见。
低分 子肝素是一种低分子量的肝素,由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成,具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性,应用 低分子肝素后最常见的不良反应就是不同部位的出血,血栓性的血小板减少症非常罕见。Mumoli等[3]报告1例75岁妇女交通伤致骨盆骨折,手术治疗后 常规给予低分子量肝素,术后第4天患者突然出现呼吸困难,胸部CT发现肺动脉血栓,超声检查下肢血管无血栓形成,实验室检查发现血小板减少,酶免疫测定发 现肝素抗血小板第4因子复合物,认为肝素诱导的血小板减少与肺动脉血栓有关,低分子肝素作为预防静脉血栓的药物,在某些特定的情况下可促进血栓形成。本例 患者术后常规给予低分子肝素后血小板进行性减少,术后第18天双下肢皮下出血,术后第20天因病情恶化行破腹探查发现肠系膜静脉血栓栓塞至肠段坏死,据患 者病史及相关检查分析,虽在早期没有特殊临床表现,但静脉内已形成微小血栓导致血小板减少,随着血栓的增大,血小板进一步减少,大量凝血因子被消耗致皮下 出血,最终因肠系膜血栓导致肠坏死。因此,对于关节置换术后应用低分子肝素时应监测血小板,血小板进行性下降时应及时停用肝素类药物,血管超声检查监测是 否有静脉血栓形成,并给予Ⅹ因子抑制剂等药物替代抗凝治疗,除有出血外应避免预防性输入血小板,避免加重高凝状态。
    任何引起血管内膜损伤、血流停滞、血液高凝状态的原因都可引起血栓形成,骨科大手术也是引起静脉血栓的极高危险因素之一[4],关节置换术后静脉血栓发生 率较高,但这种威胁生命的的并发症诊断并非容易,因此医生需要建立一套及时有效的抗血栓预防方案,同时要检测相关指标,确保治疗措施的安全性。低分子肝素 作为骨科大手术后常规预防血栓的药物,在何种情况下促进血栓形成需要更进一步研究。

    参考文献
1. Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 Sep,126(3 Suppl):338S-400S.

2. 邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究.中华骨科杂志,2006,26(12):819-822.

3. Mumoli N, Cei M. Heparin-induced thrombocytopenia associated with pulmonary embolism. Clin Cardiol. 2010 Feb;33(2):E65-7.

4.中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华关节外科杂志(电子版),2009,3(3):70-72.

分享到:
已有 0 条评论
登录|注册后发表评论!