高风险患者术后应用抗凝治疗1例

2010-10-21 文章来源:骨科在线 点击量:11392   我要说

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    静脉血栓栓塞症(VTE)是我国住院病人致死和致残的重要原因之一,而随着国内老龄化人口的增多,VTE发病率也在不断上升,,由于可并发致命性肺栓塞和 远期下肢深静脉功能不全 ,这个潜在的致残或致命性疾病已被公认为术后严重的并发症,为此我院骨科制订了术后抗凝的临床用药指南,常规在髋膝关节置换、骨盆骨折术后4~6h,腰麻 及硬膜外麻醉拔管后2~3h予低分子肝素针0.2ml/d肌注,第二天开始予0.4~0.6ml/d肌注 ,使用至今未发现严重VTE病人,亦未有病人出现出血风险。
    病例介绍:
    患者,李祖法,男,65岁,因“车祸外伤致右臀部疼痛5小时”入院。患者骑电瓶车时被车撞倒约5小时,右侧肢体着地,当即感右肩、右臀部疼痛,不能站立, 于东方医院查骨盆X线示:右股骨颈骨折,为求进一步诊治来我院就诊,急诊以“右股骨颈骨折”收治入院。患者有糖尿病史30余年,尿毒症长期透析(每周3 次),有高血压病史7年余,自服药控制,入院查体体温36度,脉搏:98次/分,血压:164/83mmHg;右臀部压痛明显,右髋活动受限,右下肢无明 显短缩。双侧Babinski征阴性。
入院诊断为:1,右股骨颈骨折;2型糖尿病;3,糖尿病肾病(尿毒症期)4,肾性高血压;5,肾性贫血。
    入院后实验室检查示:HB 11.4g/dl,RBC 3.55*106/μ,血小板 88000/μ,BUN 14.494mmol/L,CREA 808.86μmol/L, 血糖6.156mmol/L,ALP 124IU/L,白蛋白 34.9g/L,尿白细胞 3+,尿亚硝酸盐 阳性,尿蛋白 2+;PT 14.8S,;心超示1.左室肥厚 2.左房增大 3.主动脉瓣退变伴轻度反流 4.心包少量积液 5.轻度三尖瓣,二尖瓣,肺动脉瓣反流,EF60%
入院后完善相关检查相关检查,认真评估风险,患者一般情况较差,但如不进行手术治疗,长期卧床 极易产生肺炎、血栓、褥疮等并发症,在家属要求下行全髋置换术,手术顺利,术后当天予低分子肝素0.2ml/d肌注,第2天开始予0.4ml/d肌注,术 后第2天查D-二聚体1.167μg/L,术后未放置引流管,切口渗血不多,术后3天已无明显渗出,切口愈合顺利,伤口周围组织肿胀明显消退,术后1周返 当地医院继续透析等治疗,住院过程中患者每周3次透析治疗未终端。
    讨  论:
    下肢深静脉血栓形成是关节置换术较严重的并发症,一旦出现常常影响术后恢复,甚至可并发致命性肺栓塞和远期下肢深静脉功能不全 ,, Wroblewski等[1-4]股骨颈骨折行全髋/人工股骨头置换,深静脉血栓的发生率为40%~70%;Westrich等[5-6]报道全膝关节置 换后深静脉血栓的发生率为30%~50%,深静脉血栓继发肺栓塞占4.6%~19.7%,死亡率为0.5%~2.0%。过去多数学者认为亚洲人的深静脉血 栓发病率较低 ,但近年来已有争议。2008年 Byun等[7 ]报道韩国一组人工关节置换术后深静脉血栓 (多普勒超声 )的发病率为 48% ,这一结果已和西方国家相近。因此术后抗凝由其必要性,但也有观点认为术后伤口内组织未愈合,应用抗凝药物会增加伤口出血,对于高龄患者也会增大脑血管意 外可能性,因此部分医生对于术后抗凝有所顾虑,并不主张用药,但我科实践证明应用抗凝药后患者伤口出血并未明显增加,并且大大减少了患者术后因血栓引起患 肢肿胀、疼痛的比率,笔者收治此类患者中只有1例出现腓肠肌区疼痛,查B超提示腓肠肌内小静脉血栓,其余患者均未出现类似症状,术后检查亦未发现血栓患 者,而我科术后抗凝患者均未出现肺栓塞、脑梗塞等严重并发症,因此我们认为术后常规抗凝治疗由其可行性和必要性,应在无明显禁忌症的患者治疗中应用。低分 子肝素是通过化学方法或酶从普通肝素解聚而来,目前已知有enoxaparin、ardeparin和daltepari,其通过抗因子X和抗因子Ⅱ起作 用,与普通肝素相比,其抑制血小板的功能降低,具有降低微血管通透性的功能,也同时降低出血的不良反应。半衰期为4.5 h,为普通肝素的4倍,使用上个体差异小,大部分患者可使用同一剂量,无须实验室检测[8]
    本例患者病情复杂,患有糖尿病肾病,尿毒症,需1周3次透析维持生命,术前查血小板偏低,但PT延长,而且其为糖尿病患者,如术后切口渗血较多极易引起切 口愈合不良,但我们按指南抗凝方案治疗后,伤口渗血无明显增多,术后1周表皮已基本愈合,复查肾功能亦未受明显影响,下肢未出现明显肿胀或疼痛,1周后转 当地医院继续治疗,术后3月随访未诉明显不适,行走功能恢复良好。


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患者术后1d伤口照片,无明显渗出

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患者术后3d伤口照片,可见敷贴上渗出较少,伤口愈合良好

 

参考文献:
[1] Wroblewski BM. Fractured stem in total hip replacement. A clinical review of 120 cases. Acta Orthop Scand. 1982;53(2):279-284.

[2] Lü HS, Xu B. Zhonghua Guke Zazhi. 1999;19(3):155-157. 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,19(3):155-157.

[3] Stulberg BN, Insall JN, Williams GW, et al. Deep-vein thrombosis following total knee replacement. An analysis of six hundred and thirty-eight arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(2): 194-201.

[4] Westrich GH, Haas SB, Mosca P, et al. Meta-analysis of thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(6):795-800.

[5] Westrich GH, Mollano AV, Sculco TP, et al. Rotating hinge total knee arthroplasty in severly affected knees. Clin Orthop Relat Res. 2000;(379):195-208.

[6] Liu G, Han YS, Zhao JN. Zhonghua Guke Zazhi. 2004;24(4):237- 239. 刘刚,韩一生,赵建宁.髋膝关节置换术后的深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,2004,24(4):237-239

[7]  Byun SS, Kim JH, Kim YJ, et al . Evaluation of deep vein thrombosis with multidetector row CT after orthopedic arthroplasty: a prospective study for comparison with Doppler sonography [ J ]. Korean J Radiol,2008, 9 (1) : 59 - 66.

[8] Liu G, Han YS, Zhao JN. Zhonghua Guke Zazhi. 2004;24(4):237- 239. 刘刚,韩一生,赵建宁.髋膝关节置换术后的深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,2004,24(4):237-239.

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penghui #1
hao
发表于:2011-03-19 21:03:22  IP:123.139.95.57