下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是人工关节置换后常见和严重的并发症。按照外科手术患者静脉血栓栓塞危险分级标准[1]，接受人工关节置换手术患者绝大部分处于极高危状态，静脉血栓栓塞的发生率较高，均需要给予预防措施。而药物预防和机械性预防的联合使用为国内外专家所推荐[1,2]，2006年起在我院接受髋关节置换术患者，术前进行评估及指导功能锻炼，术后应用低分子肝素钙针（速碧林）联合机械性预防（间歇充气加压、人力挤压腓肠肌等），明显减少人工关节置换术后下肢DVT形成，现报告成功案例一例如下。
    患者，女，82岁，因“跌伤致左髋部肿痛活动受限15小时”入院。经检查诊断：左股骨颈骨折（GardenIII型）、腔梗、高血压病，左股骨颈骨折有全髋置换手术指征，入院后予积极术前准备，完善术前相关检查，其中：彩超双侧下肢动（静）脉示：双侧下肢深静脉内径正常，血流通畅，彩超颈动脉、椎动脉示：双侧颈动脉、椎动脉硬化，右侧颈总动脉分叉处粥样斑块（硬斑）形成，胸部CT示：右肺中叶纤维灶，两侧少量胸腔积液，颅脑CT示双侧额叶腔隙性脑梗塞。患者年纪大，存在一定的基础疾病，入院后术前准备时间相对较长，所以入院后即予肢体间歇充气加压治疗联合低分子肝素钙针（速碧林）预防下肢静脉血栓形成，并鼓励加强主动被动活动锻炼，指导家属帮患者人工挤压腓肠肌。术前12h停用低分子肝素钙针，入院后第5天，查无明显手术禁忌后在全身麻醉下邓行“左全髋关节置换术”，手术经过顺利。术后除常规应用抗生素等治疗外，立即连续使用肢体间歇充气加压治疗24ｈ，之后每天不连续的使用６ｈ，同时嘱家属对其间断采用人力挤压腓肠肌。麻醉恢复后鼓励患者行常规康复锻炼：抬高患肢，督促患者主动做足跖屈和背伸运动，内、外翻及足踝的环转运动，股四头肌舒缩动运。72 h后逐渐过渡到下地活动，人力挤压停止。术后10h起于患者腹部皮下注射低分子肝素钙针（速碧林）4100IU，每日一次，共治疗14 d。术后14日予切口拆线，切口愈合良好，术后18日患者出院，出院前一天复查彩超双下肢动（静）脉示：双侧下肢深静脉内径正常，血流通畅，D一二聚体检测无异常，出院时双下肢无肿胀，腓肠肌无挤压痛，扶助行器行走良好。3月后复查彩超双下肢动（静）脉示：双侧下肢深静脉内径正常，血流通畅。
    讨论：全髋关节置换术后深静脉血栓的发病率可高达42-57%，其中肺血栓栓塞（PTE）发生率为0.9-28%，致命的肺栓塞发生率也有0.1-2%[2]，所以说人工关节置换术后DVT的发生率高，且危险性大，因此我们必须对患者进行积极预防。深静脉血栓形成的主要因素是：1、血液高凝状态；2、静脉血流滞缓；3、静脉血管壁损伤等，预防方法亦针对这些方面，主要包括基础、药物和机械等三种预防措施，联合使用效果好。本院在人工关节置换术后的病人中都采用以上三种联合预防措施，其中基础预防措施强调对患者进行预防静脉血栓知识教育，麻醉恢复后即鼓励患者行常规康复锻炼：抬高患肢，督促患者主动做足跖屈和背伸运动，内、外翻及足踝的环转运动及股四头肌舒缩动运，术后72h鼓励患者下床活动。物理预防措施：术后立即连续使用肢体间歇充气加压治疗24ｈ，之后每天不连续的使用６ｈ，同时嘱家属对其间断采用人力挤压腓肠肌的方法，挤压压力根据患者肌肉丰厚程度而定，以患者舒适和能耐受为度，频率45次/min，挤压20 min，间歇40 min。72 h后逐渐过渡到下地活动，人力挤压停止。肢体间歇充气加压治疗可持续使用至出院。研究表明，在患者的下肢活动受限制后，越早使用肢体间歇充气加压治疗，且使用的时间越长，预防的效果越好，而在患者的下肢活动恢复后，则只起到辅助作用[3]。所以有条件可以长时间使用，没有条件可用人力挤压腓肠肌代替效果亦良好，且易被患者及家属接受[4]。药物预防疗效肯定，但有增加围手术期出血及相关并发症的不良作用，我们一般采用低分子肝素钙针预防，术后10 h[3]起于患者腹部皮下注射速碧林0.3、0.4或0.6 mL(根据患者体重选择所用速碧林剂量，体重≤50 kg者用0.3 mL;≥80 kg者用0.6 mL;介于二者之间，则用0.4 mL)，每日一次，共治疗14 d，延迟手术的病人建议自人院之日开始到手术12 h前应用低分子肝素钙针预防血栓。在治疗过程中，密切注意观察患者患肢皮温、色泽、足背动脉搏动、肿胀、疼痛等变化，特别注意腓肠肌的压痛情况，若有异常及时复查双下肢动静脉彩色多普勒和D一二聚体检测，做到早发现早治疗，避免重大并发症发生。联合采用以上预防措施我院的DVT、PTE发生率较低，无一例发生致命性PTE。

    参考文献
1 Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al. Prevention of venous thromboembolism : the seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest,2004,126(3 Supl):338-400.

2 中华医学会骨科学分会. 预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南. 中华骨科杂志，2007，10：790-792.

3陈东峰，余楠生，卢伟杰，等.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，2006，26（12）：823-826.

4蒋恒，徐国红，王利红，等. 低分子肝素联合人力挤压腓肠肌预防骨科术后下肢深静脉血栓形成. 《温州医学院学报》， 2009，39（5）：477-479.