断指再植术后最严重的并发症是血管吻合日的血栓形成。有效预防血栓形成尤为重要。采取临场严重手指毁损伤一例进行报道。

    一般情况介绍：

    患者孙××，女，52岁，因“右示指末节撕脱离断2小时”入院。入院时见指末节完全撕脱离断，断端不规则，软组织残端毛刷状，毁损严重，X线提示：右示指远侧指间关节粉碎骨折伴骨质缺失，末节指骨粉碎骨折。
    患者既往健康状况良好。否认高血压病、糖尿病、心脏病及慢性肾病等内科疾病史。既往月经史正常，生育史正常。
    入院查体：T 37.2℃，P 84次/分，R 19次/分，Bp 116/68mmHg。右示指末节不规则撕脱离断，离断指体毁损严重，软组织条件恶劣。

    入院检查结果：
    1. 2010-07-10 X线摄片：右示指远侧指间关节粉碎骨折伴骨质缺失，末节指骨粉碎骨折。
    2. 2010-08-20 X线摄片：右示指远侧指间关节融合术后表现，骨折线模糊。
    3. 2010-07-10 凝血功能：凝血酶原时间 11.2秒，纤维蛋白原 438mg/dl。
    血常规：WBC 11.6×109/L↑，N 86.8%↑，Hb 105g/L，Plt 156×109/L↓。血沉 36mm/小时↑。
    大生化：白蛋白 36.8g/L，球蛋白 32g/L，HRCRP 55mg/L↑。
    4. 2010-07-20凝血功能：凝血酶原时间 23.2秒，纤维蛋白原 789mg/dl。
    血沉：64mm/小时。
    HRCRP：137.17mg/L。
    血常规：WBC10.3×109/L↑，N 80.1%↑，RBC2.06×1012/L↓，Hb 56g/L↓，Hct 0.2%↓，Plt 51×109/L↓
    大生化：白蛋白 23.2g/L↓，球蛋白 39.5g/L↑，HRCRP 90mg/L↑。

    临床诊断：
    右示指末节撕脱离断伤

    治疗经过：
    入院后完善各项术前常规检查，急诊实施“右示指末节再植术”。术中见患指再植条件恶劣，仅寻找得到0..3mm静脉一根及0.5mm动脉一根予以吻合。疏松缝合皮肤，术后见患指血供充盈，局部张力较高，反流欠通畅。术后给予患指烤灯照射保暖、绝对卧床、常规低分子肝素钠抗凝、抗血管痉挛及活血消肿、抗感染等对症治疗。术后4小时出现患指色紫红偏暗并张力过高、反流急速。考虑患指动脉通畅而吻合静脉出现栓塞或痉挛可能。继续予以罂粟碱针剂30mg 肌注 1次/8小时，同时改用“低分子肝素钙针剂（速碧林）0..4ml 皮下注射 1次/12小时”，同时予以间断拆除创口缝线予以减张引流。8小时后见再植指体充盈良好，反流略速，色红，张力改善。7日后见患指血供良好，张力适中，创口愈合良好。术后2周顺利拆线，见再植指体成活良好。

    转  归：
    患指再植成活，术后2周拆线出院。

    讨  论：
    1、 该例患指系机床撕脱卷轧伤导致离断，再植条件恶劣，软组织本身毁损严重。对于再植术后抗凝及抗血管痉挛等对症治疗提出了更高的要求。顾玉东院士等将小血管内皮细胞愈合过程分为3个阶段，并提出血管吻合术后最初1h内．血小板在针孔及缝线处吸附充埋达到高峰是吻合口形成血栓的好发期。
    2、 患指出现局部张力过高以及色暗紫红、反流速、张力高等均需要考虑静脉回流受阻导致静脉血管危象可能。
    3、 断指再植术往往牵涉反复及较长时间的止血带使用，意味较高的血栓形成发生风险并危及术后血管再通。发现患指出现静脉血管危象后继续予以原有剂量罂粟碱抗血管痉挛治疗并改用低分子肝素钙制剂予以抗凝治疗，后发现静脉危象缓解。虽然没有直接证据证明血栓存在，但根据患指突发的静脉危象以及改用钙离子抗凝制剂后出现好转迹象，不排除抗凝治疗起效可能。钙离子制剂相对于钠离子制剂而言无需钙-钠交换，临床见效占据优势。
    4、 断指再植病例本身对抗凝提出高要求。临床上对于血管及软组织吻合条件恶劣的病例的抗凝及抗血管痉挛治疗要求尤其严格。需要临床经管医生密切观测血供及返流情况。一旦发现出现动脉或静脉血管危象，需要通过调整临场抗凝及抗血管痉挛等对症治疗先期予以控制，并在4-8小时内继续密切观察以决定是否需要通过手术探查修复血管危象。

    结 论：
    2009年骨科大手术深静脉血栓的防治指南虽然未对于断指再植术后抗凝方案有明确要求及指导，但该类牵涉到血管损伤及吻合的手术均需要严格抗凝治疗并监测警惕血管危象发生情况。如果临床表现出现静脉血栓发生导致的危险因素，尤其是存在慢性疾病等多项危险因素同时并存的患者，排除抗凝治疗的禁忌后，应给予常规抗凝治疗，特别是当再植指体出现张力过高、返流不畅等静脉危象时，更应该加强抗凝治疗，并备手术干扰措施。在排除各种禁忌后，主动积极的抗凝治疗在这类患者身上显的更为重要。