概述：　
    人工全膝关节置换术（total knee replacement, TKR）术后静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism, VTE)的发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。对全膝关节置换术患者施以有效的预防方法,不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险,减轻患者痛苦,大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
    一、静脉血栓栓塞症:指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型:深静脉血栓形成( deep vein thrombosis, DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary throm boembolism, PTE) ,即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
    深静脉血栓形成:可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,常见于骨科大手术后。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防深静脉血栓形成可降低肺动脉血栓栓塞症的风险。
    肺动脉血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病,是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
　二、静脉血栓栓塞症的危险因素
    任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素,其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多,发生静脉血栓栓塞症的风险就越大,当骨科大手术伴有其他危险因素时,危险性更大。
    三、低分子肝素
低分子肝素是由普通肝素分离得到的一些组分或裂解后产生的片断,其相对分子量为400～6 500。它是近10年发展起来的新一代肝素类抗凝、抗血栓药物,是通过增强抗凝血栓酶Ⅲ的活性抑制血栓形成,也可抑制凝血酶对凝血因子Ⅴ和Ⅷ的活化。但对血小板的作用小。其抗溶栓作用优于普通肝素,而抗凝血作用无明显差别。低分子肝素的特点: (1)可根据体重调整剂量,皮下注射,使用方便; (2)严重出血并发症较少,较安全; (3)一般无须常规血液学监测。近年来，国内外低分子肝素的临床应用日益广泛,

    笔者就临床工作中诊治的一例低分子肝素预防人工全膝关节置换术患者术后VTE的经验与大家分享。（为保障患者隐私，病案报道中出现的姓名为化名）
    患者，彭良娴，62岁，因“右膝疼痛、活动障碍5年，加重1年”入院。患者自诉5年前无明显诱因开始出现右膝关节疼痛，伴活动障碍，疼痛为行走时中度疼痛，可忍受，休息后稍缓解，患者当时未予重视，近1年来，右膝疼痛较前明显加重，时有左膝关节疼痛，患者前往当地医院就诊，予关节封闭、抗炎等对症治疗，疼痛可暂时缓解，但很快又再次出现上诉症状，需反复关节封闭治疗。现患者行走距离少于500米，轻度跛行，上下楼梯需扶墙辅助。为求进一步诊治，患者来我院门诊，x片检查示双膝关节退变，以“双膝退变”收住我科。患者既往有双下肢静脉曲张病史10余年，未行系统诊治。余既往史无特殊。查体：生命体征平稳，自动体位，轻度跛行，心肺腹未见明显异常。专科检查：脊柱外观无畸形，活动无受限，椎间隙无压痛，双下肢可见多出曲张的静脉。双下肢无放射痛，双侧直腿抬高试验（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧膝关节无明显肿胀，右膝关节呈外翻5°、屈曲10°畸形，右侧股四头肌略萎缩。右膝关节内外侧间隙均有压痛，活动时有摩擦感，右膝髌骨研磨试验（+）、浮髌试验（-），右膝关节麦氏征（+），过伸过屈痛（+），右膝ROM100-0°-0°，左膝ROM120°-0°-10°。双下肢感觉对称，双踇背伸肌力正常，双侧膝腱反射正常，双侧足背动脉搏动有力。左膝HHS评分：39分。入院后完善相关检查：凝血功能：凝血酶原时间9.10sec，国际标准化比值0.76，凝血酶原时间比值0.75sec，均下降，纤维蛋白原浓度4.12g/L，上升。余血常规、大小便常规、肝肾功能电解质、输血前检查、肝炎全套、风湿全套、心电图、胸片等术前检查均未见明显异常。术前心肺功能评估可耐受手术。双膝关节正侧位负重位片示：双膝关节退变。双下肢静脉彩超示：双下肢深静脉声像，未见明显血栓。
 

术前双膝关节正侧位片

    临床诊断：1、双膝骨性关节炎；2、双下肢静脉曲张。请血管外科会诊，会诊意见：可耐受手术，术后口服迈之灵消肿，双下肢带弹力袜，余无特殊治疗。完善术前准备后，结合病史及检查结果分析，患者无明显手术禁忌，于入院第4天在全麻下行右膝人工关节表面置换术。手术顺利，麻醉满意，术后安返病房，予吸氧、心电监护、抬高患肢并局部冰敷24小时、预防感染、消肿、补钙、抗骨质疏松等对症支持处理。术后第二日19点拔除引流管，并于当日晚开始行抗凝治疗：予低分子肝素钙（速避凝）0.4g，皮下注射，QN。患者麻醉苏醒后即开始按康复计划行功能锻炼，术后第3天开始下床适当站立，术后第5天在助步器辅助下开始下床活动，同时行患肢气压泵治疗促进消肿。截稿时止患者术后第7天，未诉特殊不适，生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，伤口辅料外观清洁干燥，患肢末端运动感觉运动均可，功能锻炼情况满意，无明显血栓栓塞征象，复查肝肾功能、血常规未见明显异常。

    讨  论
    从本例患肢的治疗过程看，笔者总结，TKR术后预防VTE的发生可从两方面入手：
    一）基本预防措施：1、手术操作要求轻柔、精细,避免静脉内膜的损伤；2、鼓励患者尽早开始足、趾主动运动及腓长肌、股四头肌训练。3、尽可能早期离床活动,下肢可穿加压弹力袜；4、机械预防措施：包括持续被动运动活动仪、循环仪动仪、足底静脉泵、间歇充气加压装置等 ,其作用原理主要是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢VTE的发生率。
    二）药物预防措施：目前临床上常用的预防VTE的药物有低分子肝素、维生素K1 、阿斯匹林等[15 ] ,用药途径有口服、皮下等。开始预防的时间可在术前,也可在术后开始使用,药物持续使用时间根据病情而定,使用抗凝药物应密切观察患者有无出血倾向,包括各种引流管的引流量,椎管周围有无血肿,同时应随时监测患者的肝、肾功能及血小板计数情况。
    本例患者选用低分子肝素钙（速避凝）抗凝治疗。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（2009）的指导，低分子肝素预防的具体使用方法: (1)手术前12小时内不再使用低分子肝素,术后12～24 小时(硬膜外腔导管拔除后2～4 小时)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6 小时给予常规剂量的一半,次日恢复至常规剂量。
    可以观察到，术后积极预防性应用低分子肝素有非常重要的临床意义。低分子肝素血浆蛋白非特异性结合力低,具有生物利用度高(可达98%)量效关系明确,预期浓度和疗效准确, 加之本身对活化部分凝血活酶时间(APTT)影响不明显,故无需药物监测、半衰期长,无出血副作用,口服易吸收等特点,近年来,国内外低分子肝素的临床应用日益广泛。
    同时，术后预防静脉血栓栓塞是一项综合性的治疗，需要医师、护士以及患者及其家属的配合，在实际临床治疗中，笔者感觉到，围手术期的健康宣教非常重要。术后患者遵照医师提供的康复计划严格进行术后功能锻炼不仅可以促进患者康复，同时对于静脉血栓的预防也有极大的帮助。