人工全髋关节置换术后VTE一例及低分子肝素引起的血小板减少症一例

2010-10-21 文章来源:骨科在线 点击量:2124   我要说

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     静脉血栓栓塞症在骨科术后病人,尤其在关节置换等大手术之后病人的发生率很高。致死性肺血栓栓塞症是深静脉血栓形成最严重的后果,也是人工关节置换术后最主要的致死原因。目前在我院,关节置换术后已经常规应用抗凝治疗,最常用的药物是低分子肝素。但尽管如此,也能观察到静脉血栓栓塞症;同时对于低分子肝素的并发症也需要严密监测,如肝素引起的血小板减少症虽然在低分子肝素中更为少见,但也有发生。
     病例报道:
     病例一:于XX,男,56岁,因左侧髋关节疼痛伴跛行7年入院。体检为跛行步态,双侧髋关节活动度正常,左侧4字试验阳性。术前双髋关节正位相示左髋间隙内及周围关节囊多发钙化,MRI示左髋关节混杂信号改变。诊为“左髋关节滑膜软骨瘤病”。术前下肢静脉彩超未见明显异常。术中关节囊内充满软骨样颗粒状物,关节囊前内侧大量病变不易清除,脱位后发现髋臼和股骨头软骨均已破坏,遂行“左髋关节滑膜软骨瘤病变清除,左侧人工全髋关节置换术”。术后患者规律应用低分子肝素预防性抗凝治疗。术后患者遵医嘱行左下肢功能锻炼,术后第三天下地,于术后第六天下地行走约200米后出现左小腿肿胀疼痛,轻度胸闷,查体见左小腿张力升高,压痛,Homan’s征阳性,急查双下肢深静脉彩超可见左小腿肌间静脉血栓(图1),血气sPO2为93%。请血管外科急会诊,将低分子肝素由预防量改为治疗量,一周后重复华法令口服,监测INR到2-2.5时停用低分子肝素。嘱患者卧床两周患肢抬高,查CTV+CTPA。患者应用治疗性低分子肝素治疗3天后左小腿肿胀好转,疼痛消失,张力恢复正常。CTV+CTPA回报:双下肺基底段肺动脉多发肺栓塞,左侧股总静脉因左侧全髋关节置换假体伪影影响显示不清,其余下肢深静脉未见血栓形成(图2)。内科会诊认为患者肺动脉栓塞程度轻,可低流量吸氧即可。卧床两周后患者下地行走,并于三天后出院。血管外科随诊继续目前抗凝治疗,于血管外科门诊随诊调整华法令用量。
    病例二:FILIPE,男,71岁,因双膝疼痛3年入院,诊为“双膝骨关节炎”。术前查双下肢静脉彩超未见异常。行双侧人工全膝关节表面置换术。术后常规使用低分子肝素抗凝。术后发现血小板进行性下降,术后第三日血小板降至44X109/L。停用低分子肝素并给予血小板2U提升血小板。术后第四日血小板即恢复正常。之后未再给予药物预防,而以物理预防为主。术后第十日患者出现右小腿肿胀不适,查体发现张力升高,急查双下肢深静脉彩超示“右侧腘窝下方见无回声及管状低回声区,考虑血栓形成可能性大”,(图3)血气无明显异常。给予患者华法令口服。血管外科会诊认为患者因出现肝素引起的血小板减少症,暂无法抗凝治疗,暂保守治疗,卧床一周。患者自觉肿胀渐缓解。术后第十四天复查双下肢静脉彩超发现血栓消失(图4)。于术后第十七天顺利出院。

     由病例一,可见即使规律抗凝治疗,仍会出现静脉血栓栓塞症。我院邱贵兴等统计得出人工关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%,预防组为11.8%。目前有些学者认为腓肠肌静脉血栓即远端栓塞危害不大,近段血栓形成后出现肺栓塞的可能性方大大增高。而我们的第一例患者CTPA+CTV证实患者并未出现近段静脉血栓,但仍出现了症状性肺栓塞。Haas等人发现,在选取的1329例TKA患者中,发生腓肠肌静脉血栓或近端静脉血栓的病人出现肺扫描和症状性肺栓塞的比例相似。因此,即便是仅仅出现了腓肠肌静脉血栓,仍应该积极查动脉血气,必要时查CTPA+CTV来检查患者是否有肺栓塞,以阻止肺栓塞的进一步发展。由病例二,可见尽管低分子肝素引起的血小板减少症发生率较肝素已经明显下降,但仍需要严密监测此并发症。如血小板呈下降趋势或明显低于正常值,需要及时停用,必要时输血小板以纠正。否则可能出现脑出血等并发症,导致严重不良后果。但一旦停用了抗凝药物,深静脉血栓的发生率就大大提高。如本例患者即出现下肢静脉血栓,但幸运的是,卧床五日后复查下肢彩超示血栓消失。当时利伐沙班尚未在国内上市,研究表明利伐沙班高选择性直接抑制凝血因子X,未证明对血小板有影响,起效迅速,不需要监测凝血功能。笔者认为在此类患者中,可以口服利伐沙班治疗。但因其也有引起出血的风险,故也需要监测血色素的变化并观察临床症状。

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