【病例摘要】
    张某某 病案号：A009247， 男性 53岁。入院日期：2004－4－26日，入院诊断：右侧股骨颈骨折。死亡日期：2004－5－21日，死亡诊断：急性肺栓塞。
    因摔伤致右髋部肿痛伴功能障碍1小时，急诊以右股骨颈骨折于2004－4－26日收入院。
    既往史：癫痫小发作病史，发作不频繁。无其他系统病史。吸烟史30年，20支/日，饮酒史。
    术前检查：心肺腹（-），专科情况：右下肢不肿，腹股沟中点压痛（+）,下肢纵轴叩击痛（+）。
    实验室检查：血尿常规：正常。生化检查：正常。凝血指标：凝血酶原时间 PT：13.90；凝血酶原时间INR INR:1.08；凝血酶原时间活动度 PTA ：90.00
    活化部分凝血活酶时间 APTT:32.50 ；纤维蛋白原定量 Fib ：2.98；凝血酶凝结时间 TT ：16.90。
    2004-4-28在硬膜外麻醉下行右股骨颈骨折闭合手法复位，空心螺纹钉内固定术，手术顺利。术后即刻X线检查显示：骨折复位良好，内固定位置正常。
    术后第二天实验室检查：血常规：WBC 11.3*10^9/L，余正常。D-dimer：0.5mg/L；凝血指标：凝血酶原时间 PT：14.20，纤维蛋白原定量 Fib ：4.36。
    专科检查：右下肢不肿，腓肠肌压痛（-），Homan（-），腹股沟中点压痛（-），下肢纵轴叩击痛（-）。
    术后常规给与预防感染，右旋糖酐改善微循环，中药丹参注射液活血化瘀等支持治疗，第九天开始使用低分子肝素钙4100iu ih q12h，使用7天；没有采用机械预防的方式。
    术后患者一直无不适主诉，术后10天顺利拆线，原拟出院，但因工伤问题与单位沟通未果延迟出院。5月20日因与单位代表谈判未果情绪烦躁，同室患者诉其夜间一直未睡觉。2004年5月21日8:15AM突发四肢抽搐,一过性意识丧失伴胸痛、胸闷、头晕，急测BP160／95mmHg, HR8０次／分，立即组织抢救，开放静脉通道，吸氧。８:20AM患者出现大小便失禁,口唇发绀,自述胸闷.EKG示:窦性心动过速, 心室率105次/分,呈典型SIQⅢ波形,部分导联S-T段压低。急予消心痛、硝酸甘油、安定。病情进行性加重，反复出现四肢抽搐及意识障碍。8：40AM患者意识丧失，口吐白沫，瞳孔缩小，脉搏细弱，测BP90/60mmHg,给予多巴胺。9：00AM患者自主呼吸、心跳停止，EKG呈直线，急性人工心肺复苏、气管插管、强心、呼吸兴奋剂抢救。9：35AM患者自主呼吸、心跳未恢复，瞳孔散大，对光反射消失,宣布死亡,继续抢救,直至家属放弃抢救。
患者死亡后,应家属请求由北京市法庭科学技术鉴定研究所进行了尸检。尸检所见：左肺动脉内见血栓样物；右股静脉内有血栓样物附着。尸检结论：尸检可见肺动脉内大块血栓，肺淤血、水肿，余各脏器呈淤血改变，未见其它致死性病变。故被鉴定人纪某某为肺动脉栓塞，致急性心力衰竭死亡。同时，尸检可见右股静脉为血栓性静脉炎改变，管腔内可见血栓形成，考虑此为肺动脉内血栓来源。
    【病例特点分析】
    （1）患者发病突然,进展迅速,发病后仅40余分钟就出现心跳呼吸停止, 几乎没有诊断的时间和机会。虽然患者家属提出异议, 但最后经过尸体解剖证实为大面积肺动脉栓塞，没有产生医疗纠纷。
    （2）该病例的临床症状发生的顺序为先有四肢抽搐,一过性意识丧失，然后出现胸痛、胸闷、血压升高等。心电图也表现为可疑心肌梗塞的表现，在当时对于静脉血栓栓塞症的认识水平上，当时的抢救基本上是按照心肌梗塞进行的。实际上在后来的死亡病例讨论时，多数医师认为患者死亡的病理过程是这样的：术后早期患者下肢已经形成无症状的DVT，由于一直没有出现下肢的症状，负责医师在术后9天才出于医疗保护的原则才开始使用。而致死的起因应该是患者由于情绪因素的诱因导致癫痫发作，四肢强烈抽搐，下肢血栓脱落，导致急性肺动脉阻塞死亡。
    （3）从该病例可以发现，中心型肺栓塞一旦发生，有些患者很快死亡。所以在没有呼吸专科的医院，预防肺栓塞比治疗显得更加重要。
    （4）当时对于静脉血栓栓塞症的认识还很肤浅，没有做到早期预防；出现症状后在抢救时缺乏相应的知识、设备和药物。
    （5）患者髋部骨折合并手术，目前评估属于极高危病人，但当时的治疗停留在没有症状不作治疗的阶段；而且相对于高龄病人，医护人员已经在预防各种并发症的问题上将青壮年彻底忽视了，为以后发病留下了祸根。
    【讨论】
    一 深静脉血栓（DVT）和肺栓塞(PE)，两者总称为静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism, VTE) 。深静脉血栓（DVT）形成是血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢。DVT是肺栓塞栓子的主要来源。静脉血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的静脉血栓栓塞症，少数可能发展为肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)，即肺栓塞。下图显示了整个VTE系统。

    二 美国单纯深静脉血栓形成年发生率为145例/10万^【1，2】,肺栓塞伴有或不伴深静脉血栓高达69例/10万^【3】,美国因深静脉血栓引起肺栓塞(PE)而死亡的人数每年约20万。深静脉血栓的危害极大，除了可能引起肺栓塞导致死亡，在肢体的血栓也会引起肢体的循环障碍，处理不及时导致肢体坏死。因此，VTE被公认是目前现代医学中最难治疗而又可能导致生命危险的一种常见的疾病。
    所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足50%^【4】 ，约80% DVT病例无临床表现 ^【5】，一旦患者出现股青肿、疼痛、发热等典型的DVT的症状，引起所有人的高度重视，及时处理和治疗，血栓往往就被控制在肢体，悲剧经常发生在无症状、无前驱、无意识的情况下。这种看似无法预防的情况实际上术前仔细评估和评分，考虑各种高危因素，还是可以有所作为的。要解决这个问题的途径有两个，第一术前对血栓形成风险的评估和分级，第二术前和术后早期的各种预防。
    三 静脉血栓栓塞症的风险评估及危险分层^【6】】。可能引起静脉血栓的危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉功能不全等。骨科手术中除了简单关节镜手术属于低度危险以外，大部分手术均属于高危或者极高危分级，均应早期进行预防。
    四 静脉血栓栓塞症的预防^【7】。
    1 基本预防措施（1）手术操作尽量轻柔、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、作深呼吸及咳嗽动作；（5）术中术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患肢改变生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂。
    2 物理预防措施 梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置和应用足底静脉泵。
    3 药物预防措施
    预防DVT常用的药物有阿司匹林、普通肝素、低分子肝素、维生素K 拮抗剂、Xa因子抑制剂等。
    维生素K 拮抗剂。目前临床最常使用的是华法令(Warfarin)，口服用药。目前Warfarin 已成为血栓二期预防的经典用药，多在出院作为低分子肝素的延续继续使用。
    低分子肝素(Low-molecular-weight heparin) 低分子肝素为皮下注射用药, 是目前临床术后一期抗凝的经典用药。要根据风险评估确定用量，临床上有很多种。
    Xa因子抑制剂。（1）间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较伊诺肝素能更好的降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与伊诺肝素相似。（2）直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便 ，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子肝素比较，能显著减少静脉血栓形成，且不增加出血风险。

    五 此例死亡病例给我们的启示。
    1 对于患者VTE的风险评估严重不足。由于患者年青体壮，手术创伤小，术后无任何不良反应，由于当时相关的VTE知识的缺乏，导致医师对于这时在冰山下的巨大风险毫无察觉。实际上，此病人常年吸烟饮酒史，加上髋部骨折病史和术前术后大约2周时间的卧床，已经是VTE的高危人群了。从3种预防的措施看，没有进行各种预防，包括戒烟酒、机械预防、早期低分子肝素的预防，在完全不设防的情况下，术后早期已经形成DVT了，癫痫的发作成为最后一根稻草，剧烈的肌肉收缩导致血栓脱落，最终成为致命的PE。
    2患者从发病第9天开始使用速碧林0.4ml（低分子肝素钙4100IUAXa）iHQ12h，具体抗凝效果没有得到有效监测，看样子这个剂量没有起到作用。这个时候还有机会，术后及时没有下肢症状，或者查体没有异常，也可以进行下肢彩超检查，如果发现DVT的一些迹象，加大抗凝力量，保持卧床休息，避免精神刺激，还有一丝机会，当时我院不具备安装腔静脉滤器或者介入治疗的条件，保守治疗是可以选择的唯一办法。
    3 心电图的收获。及时的溶栓治疗可以挽救患者的生命。但诊断大面积肺栓塞常常需要超声心动、通气／灌注扫描等辅助检查，一般非心血管专科医院不具备这些条件。但是，床边心电图简便易行。在我们观察多例急性致死性PE的患者中，有4例心电图出现SIQⅢTⅢ改变，其中3例诊断为大面积或次大面积肺栓塞，其余1例因诊断依据缺乏不能确诊为大面积肺栓塞，但也不能排除。所以我们认为：只要出现心电图SIQⅢTⅢ，结合病史、症状、体征，就可以高度怀疑肺栓塞，在短时间无法外院会诊、治疗的情况下，可以在与患者家属有效沟通，交待出血的风险后及时进行溶栓治疗。特别是对非心血管专科医院，基层医院更有价值。
    4 对于骨科病房，全部手术病人都进行术后常规抗凝不现实，尤其是脊柱手术一般不采取药物抗凝，毕竟目前只有骨科大手术后抗凝有指南，对于其他骨科手术使用抗凝剂在并发症、卫生经济学、长期随访观察等方面都存在问题。但是我们认为对于全部骨科病人都进行VTE的健康知识宣教，无论对于医师和患者都是有好处的，对于这种不确定因素很多的突发的危险疾病，提前有无思想准备差异很大。
   六 中西医结合预防深静脉血栓效果良好。由于骨科大手术后的深静脉血栓的形成高发期在术后的24小时内，多数病例我们在术后返回病房即刻给与低分子肝素钙治疗，但是如果遇到出血很多的病人，所有的骨科医师都会面对一个两难的选择，按照原计划抗凝可能导致出血加重，使用止血药物又担心万一产生血栓后收到患者或同行的质疑。所以我们体会预防的重点要在术前，我们从术前的3-5天前就开始口服中药（已经使用多年的经验方剂），术后严格参照行业指南进行预防，同时也使用中药，这种整体的预防方式可以将深静脉血栓的发生率降至10%以下，并且通过对于关节镜等手术病人的观察，口服3-5剂中药的抗凝有效性和口服14剂以上的中药的安全性都获得了良好的临床观察结果，目前在我院的骨科大手术后已经作为一种常规方法 临床应用。如果这例病例当时能够采用如此完善的预防方法，死亡的风险会降低很多。
    七 目前国际上对DVT的前沿的研究方向，主要是从基因学的角度在进行研究的。有研究结果表明，DVT是一种遗传缺陷性疾病，同时也是一种多偶然（multicasual）的疾病。可能与蛋白S、C，抗凝血酶、凝血酶原G20210A，因子Ⅴ Leiden、因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ或高胱氨酸血症有关。上述基因的缺陷会导致先天性或者获得性血栓形成倾向（thrombophilia）。国外的学者目前在尝试术前的基因筛查，但是成本很高且其中不确定的因素太多，筛查基因的阳性和VTE的发生目前没有相关性^【8】。看来我们目前能做的就是按照现有的指南进行预防，但是也要作好充分预防后仍然发生VTE的治疗准备。

【参考文献】
1. Gillum RF. Prevention of venous thromboembolism. Am Heart. 1987;114:1262-1264.

2. Anderson et al. Venous thromboembolic disease after hipsurgery. Risk factors, prophylaxis, and diagnosis. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.

3. Silverstein et al. Treating thrombosis in the 21st century. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.

4.Goldhaber SZ, et al. Prevention, diagnosis and therapy of thromboses in orthopedic andTrauma surgery.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.

5. Lethen H, et al. Prevention of venous thromboembolism .American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.

6.疾病用药指南（静脉血栓栓塞症及其预防）.2009，MIMS.

7. 邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志,2005,26 (10):636.

8 Lijfering WM, Brouwer JL, Veeger NJ,et al.Selective testing for thrombophilia in patients with first venous thrombosis. Results from a retrospective family cohort study on absolute thrombotic risk for currently known thrombophilic defects in 2479 relatives. Blood.,2009 Jan 12.

【影像及图片】