人工全膝关节置换术是临床治疗重度骨性关节炎的手段，有效缓解患者疼痛并改善膝关节功能。膝关节置换术后下肢静脉血栓是其常见并发症。自2000年至今，我院共行膝关节置换术500余例，现将2010年发生两例膝关节置换术后并发下肢深静脉血栓（DVT）病例汇报如下：
    病例一
     刘秀莲，女，74岁，以“双侧人工表面全膝关节置换术后40天，双小腿肿胀10天。”主诉入院。患者40天前因“双膝骨性关节炎”在我院行“双侧人工表面全膝关节置换术”，术后伤口愈合良好，双膝活动度良好，患者双下肢轻度肿胀，无明显疼痛，皮肤不红，行走无明显影响。10天来患者无明显诱因出现双侧小腿肿胀，活动后加重，休息后无明显缓解，再次来我院。既往患高血压病4年，糖尿病2年，口服药物控制血压、血糖平稳。患胃溃疡1年。查体：体温：体温：36.6℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压130/80mmHg。双膝前正中切口Ⅰ/甲愈合，膝关节无肿胀，关节活动度：伸0°、屈100°；双侧小腿明显肿胀，胫前压陷性水肿，肤色不红，皮温较对侧高，皮肤无破损，无压痛，足背动脉及胫后动脉搏动正常，测量双侧大腿周径（髌骨上15cm）左/右=40cm/40.5cm,双侧小腿（髌骨下15cm）左/右=35cm/35cm。双下肢各组肌肉肌力V级，肌张力正常，感觉正常。血管超声（本院，2009-10-19）：1.双侧胫后静脉血栓形成；双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；2.双侧腘窝囊肿。入院诊断：1.双下肢静脉血栓；2.双侧人工全膝关节置换术后；3.高血压病；4.2型糖尿病。入院后给予溶栓（尿激酶30万单位，患侧肢体静滴）、抗凝（低分子肝素钙5000iu，皮下注射）、消肿（甘露醇 250ml静滴）、抬高患肢治疗，绝对卧床休息，降血压、血糖治疗。患者下肢水肿完全缓解，治疗1周后复查下肢血管B超示静脉血栓较前无明显变化。复查凝血正常。治疗12天后改用口服华法林5mg，1/日，连续4周，巩固疗效，并监测凝血。随访1月、3月，双下肢再无肿胀，治疗过程中无咳嗽、胸痛等症状出现。复查下肢血管B超血栓无明显变化。患者满意度较高。
    病例二
    李丕莲，女，68岁，退休工人，以“双膝关节疼痛不适2年，加重半年。”主诉入院。查体：体温：36.5 ℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压135/90mmHg。双膝关节均明显粗大、变形，呈内翻屈曲挛缩畸形，内翻约10°，屈曲挛缩15°。双侧膝关节轻度肿胀，关节间隙压痛，髌骨研磨试验阳性，浮髌试验阴性。双侧关节活动度0°－100°。双侧胫前无压陷性水肿。双下肢各肌群肌肉肌力Ⅴ级，皮肤感觉未见明显减退，末梢血运感觉正常。X线片示（2010-3-1本院）双膝退行性骨性关节病改变！排除手术禁忌后于2010-3-3在全麻下行双侧人工全膝关节置换术，术后给予抗感染、消肿、抗凝（低分子肝素钙5000iu 皮下注射），持续使用下肢静脉泵，指导患者行双下肢踝关节屈伸活动。术后12天下地活动，无双下肢肿胀。术后18天出现左下肢肿胀，双侧腓肠肌压痛阳性，霍曼征阳性。测量双下肢周径：双侧大腿周径（髌骨上18cm）左/右=56.5cm/51.5cm,双侧小腿（髌骨下15cm）左/右=34cm/31cm。查双下肢血管B超提示：双下肢静脉血栓形成。嘱患者休息卧床，暂缓下地，适当行CPM功能锻炼。给予抗凝、小剂量溶栓（尿激酶30万单位 患侧肢体静滴）、活血（丹参16g）、消肿（甘露醇250ml）等治疗，患者左下肢肿胀明显缓解，无咳嗽、胸痛等症状出现。复查下肢血管B超示双下肢静脉血栓无明显恶化。治疗12天后改用口服利伐沙班10mg、1/日，连续2周，巩固疗效。随诊1月、3月，患者双下肢胫前轻度凹陷性水肿，复查下肢血管B超示双下肢血栓无明显变化。患者满意度中。
    讨  论：
    由上两例病例可见发生血栓的危险因素有以下几种：1.手术刺激：术中对下肢的挤压，尤其术中膝关节极度屈曲可折叠腘动静脉，致腘静脉血管内膜损伤，静脉血栓形成。术中止血带可使血液停滞，增加血栓形成风险。2.高龄：有血液粘度增高，血流速度缓慢，致下肢血栓风险增加；高龄患者下肢肌力减弱，下肢肌肉静脉泵功能降低，血液流速慢，更易形成血栓。3.高血压或下肢血管病变：高血压患者易出现周围血管病变，最常见为动脉粥样硬化，血管壁弹性及光滑度降低，增加血栓风险；本身存在血管病变如静脉曲张，动脉粥样硬化等亦可致血栓形成。4.长期卧床：长期卧床患者下肢活动减少，肌肉收缩减少，静脉泵功能降低，下肢静脉血管血液停滞，易发生血栓。
    要避免血栓重在术前评估：1.术前行血脂、凝血功能检查，排除高血脂症及高凝状态，血液粘稠度增高，术后血栓形成风险增加；2.术前行下肢血管B超，了解下肢静脉有无曲张，动脉有无粥样硬化，以评估术后血栓形成风险。3.详细询问患者病史，既往有无下肢静脉血栓、脑梗塞、心肌梗塞、肺栓塞等病史。4.严格制定手术方式，限制手术时间，避免长时间使用止血带，避免极度屈曲膝关节、直接刺激腘动静脉等。
    目前临床大多病人术前评估下肢静脉血栓形成风险高，需要积极预防：术前、术后使用药物可有效降低DVT形成风险。如低分子肝素钙、利伐沙班、华凡林等抗凝药物的小剂量应用，其作用于凝血因子，阻断血栓形成。必要时术后可连续使用3周。若既往有下肢静脉血栓、脑梗塞、肺梗塞病史，术前3天使用抗凝药物，并严密监测凝血及D-二聚体。
    术后主动功能锻炼亦可有效降低DVT形成机率。尤以踝关节屈伸活动最为重要，可减轻下肢水肿，促进下肢静脉回流，增加静脉平均血流速度，避免血液瘀滞。一般术后当天即行股四头肌收缩锻炼、踝关节屈伸运动。术后拔除引流管,行膝关节主动屈伸功能锻炼及CPM机被动功能锻炼。术后7天开始扶双拐或学步器下地进行负重行走练习，减少卧床时间，避免血栓形成。依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。
    术后持续使用下肢静脉泵，在出血风险大于预防用药效果的患者首选。临床特点是增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。有缺血性皮肤坏死危险的患者禁用。陈东峰等[1]对156例人工关节置换手术病例，比较在手术前后不同时间使用低分子肝素联合间歇充气加压装置预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果和安全性，认为术后使用联合麻醉开始时即使用IPC以预防人工关节置换术后DVT发生的效果好，安全性高。
    一旦发生DVT，需采取积极主动治疗。反复行下肢静脉加压B超检查，评估血栓治疗情况。虽然下肢静脉造影是下肢静脉血栓诊断的金标准，但其重复性差、创伤大、费用昂贵，我院使用下肢静脉加压B超检查，确诊率高，重复性强，简单方便，为下肢静脉血栓首选检查。
    我院两例患者均采取外周静脉血管溶栓治疗，联合抗凝、活血、消肿药物治疗。症状明显好转，无并发症出现。患者满意度高。国内文献报道手术取栓治疗多在血栓形成急性期,以发病不超过72h为宜，以避免因血栓机化，广泛静脉内膜损伤，静脉与周围组织粘连等导致的手术失败及其他更严重的并发症[2]。因疗效不确定、治疗窗短、并发症多等问题，不宜作为双膝关节置换术后下肢静脉血栓首选治疗方案。注意治疗过程中观察患者肺部呼吸音，定期复查胸部正位X线片，监测D-二聚体，排除肺动脉栓塞。发生DVT后多与患者沟通，解释病情并讲明预后，避免患者情绪低落，配合度差，致治疗效果不佳。如有心理障碍应积极给予干预或心理治疗。
    总之，要重视双膝关节置换术后并发下肢静脉血栓，关键在于对于患者危险因素的评估，围手术期积极正规用药，并给予指导行功能锻炼。一旦出现DVT，应积极治疗，避免侥幸心理。严密观察血栓变化，预防出现肺动脉栓塞。应该特别注意的是一些病人，特别是肥胖、高血压、高血脂症等，术后2-3月出现下肢静脉血栓。

参考文献
1.陈东峰,余楠生,卢伟杰,等。低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,2006,26 (12):823-826。

2.宋晓华,等。下肢深静脉血栓形成的疗效分析[J].上海医学,2002,25(8):490-492。