双膝关节镜术后肺栓塞一例报告

2010-10-21 文章来源:骨科在线 点击量:3553   我要说

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    概述:虽然膝关节镜术后肺栓塞的发生率很低。但是肺栓塞一旦发生,对患者来说往往是致命性的。以前文章报道的基本都是单膝关节镜术后发生肺栓塞的病例。在这次报道中,我们介绍了1例双膝关节镜术后发生肺栓塞的病例。这位患者是一位老年女性,因双膝重度骨性关节炎、双膝滑膜软骨瘤病成功进行了双膝关节镜部分滑膜切除、半月板成形、骨赘去除、髁间窝成形、滑膜软骨瘤取出术。然而在术后第6天出现心慌、胸闷、气短。经过一些列检查,包括:心电图、血气、血凝、血浆D-二聚体、心肌酶、肺动脉强化CT,最终证实为肺栓塞。经过应用低分子肝素,患者病情得以缓解、平稳,最终康复出院。附(患者姓名:张付枝、女性、69岁;住院号:285738)

病例报道
    患者女性,69岁。主诉双膝关节疼痛2年。半,加重伴肿胀、功能障碍半个月,诊断为双膝重度骨性关节炎、双膝滑膜软骨瘤病。即往有高血压病史,常规服用降压药。入院后第3天在椎管内麻醉下行双膝关节镜部分滑膜切除、半月板成形、骨赘去除、髁间窝成形、滑膜软骨瘤取出术。术前常规实验室检查以及胸片、心电图等检查未见异常。手术时间40min,术中应用止血带2次总计35min。手术过程顺利。手术后第2天开始指导患者行股四头肌等长收缩、双下肢直腿抬高功能锻炼。手术后第3天开始指导患者下地活动。术后第6天患者家属给患者按摩双下肢后,患者下地时感心慌、胸闷、气短。卧床休息后,症状缓解。术后第7天患者再次突感心慌、胸闷、气短。查体:血压130/80 mmHg;神清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心率100次/min,律齐,未闻杂音。肝脾均未触及。双下肢指凹性水肿。急查血气示:PH7.485,氧分压90.5mmHg,二氧化碳分压27.2mmHg,氧饱和度97.1%。心电图:窦律,Ⅲ Q波,V1-4T波倒置。纤维蛋白原4.15g/L。心肌酶示:CK 85U/L CK-MB 11U/L。D-二聚体0.9mg/L。肺动脉强化CT示:双侧肺动脉主干及右侧中间动脉、下动脉,左侧上、下肺动脉及其远端分支栓塞。考虑为急性肺栓塞。迅速给予吸氧,给予静点硝酸甘油5mg,静推吗啡3mg后患者心慌、胸闷、气短症状明显减轻。当天开始应用低分子肝素4100U皮下注射2/日,并于第2天开始口服华法林。术后第13天患者心慌、胸闷、气短症状完全消失。各项指标基本恢复正常。控制PT国际标准化比值在2-3后患者康复出院。
讨论
    关节镜手术是一项微创操作。它与传统关节手术相比:手术时间短、对软组织损伤较小、术后可早期下地活动,因而发生血栓并发症的概率也非常低[1]。国外大多数报道的关节镜术后发生的血栓并发症的概率在0.1%-0.2%[2-4]。因而并没有引起大多数医师的注意,以至于现在的关节镜手术基本术前都未采取预防措施。
    然而也有报道表明具有1项以上血栓高危因素的患者术后发生血栓并发症的概率为37%[5]。并且也有报道表明如果不对患者采取任何预防血栓形成的措施,那么术后患者发生下肢深静脉血栓的概率为3.5%-18%,并且其中20%-30%的患者最终会继发肺静脉血栓[6-11]。Delis等人认为血栓的高危因素为:年龄>65岁,肥胖,吸烟,服用雌性激素,静脉条件差,以前发生过血栓栓塞事件[6]。Demers等人认为发生血栓并发症的概率与止血带使用的时间长短密切相关[12]。因为根据经典的Virchow理论,血栓形成有三个要点:血管壁的破坏、血流速度减慢、血液粘滞度增加。而止血带至少可以造成血管壁的破坏、血流速度减慢[13]。根据他们的资料表明如果止血带的使用时间超过60min,那么发生血栓并发症的概率就会大大增加。也有资料表明全麻相对于椎管内麻醉更容易引发血栓的形成[14]
    我们的这例患者具备的以上高危因素有:年龄>65岁,肥胖。我们使用止血带的时间虽然远远小于60min。但是我们双下肢都使用了止血带,一侧放气完毕至另一侧开始充气时间间隔为9min。因为Jarrett等人证实心肺功能的改变与肢体静脉回流代谢负荷的增加密切相关。而在一侧止血带放气完毕不久时,开始给另一侧的止血带充气必将增加静脉回流代谢负荷。并且可能将一些已经形成的栓子带到肺脏中,从而引发急性肺栓塞[15]。并且可以进一步增加静脉壁的损伤,从而为术后发生下肢深静脉血栓,甚至引发肺栓塞埋下了隐患。我们这例患者的家属对患者的下肢进行按摩,从而引起了栓子的脱落,最终发生了肺栓塞。
    临床发生肺栓塞的患者的症状往往并不典型,很少会出现咳血、胸痛、呼吸困难的三联征。这也为我们及时发现低中危肺栓塞的患者增加了难度。而心电图、心肌酶、血气诊断肺栓塞的特异度太低。根据欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊疗指南,我们可以发现:D-二聚体阴性预测值高。特异度、阳性预测值低。下肢静脉加压超声(CUS)检测近端DVT阳性可确诊PE。肺通气/灌注显像可排除肺栓塞诊断,但在临床可能性低度患者需要进一步检查。肺动脉加强造影不仅可以排除肺栓塞诊断,而且可以确诊肺栓塞。目前主要在非侵入性检查结果不明确时应用。但它有一定的风险,它可引起的死亡率为0.2%。而超声心动图为高危疑诊肺栓塞患者最为有效的首选检查[16]
    在治疗方面目前比较统一的观点为:溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术治疗等;根据欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊疗指南,对血流动力学不稳定的大块肺栓塞患者,又无溶栓禁忌证时均应积极地进行溶栓治疗[16]。抗凝治疗应该在发现肺栓塞的第一时间给予,早期及时而充分的抗凝是迅速缓解症状,减少肺栓塞复发的重要措施。其次,无论是症状性肺栓塞还是无症状性肺栓塞,抗凝治疗均应足程,控制PT国际标准化比值值在2-3,以减少肺栓塞的复发。对于一过性因素引起的肺栓塞,抗凝治疗需达到3个月。我们的这例患者行的关节镜手术为微创操作。这项手术并不是溶栓的绝对禁忌症。但肺动脉强化CT示肺主动脉的栓塞是轨道征的表现,为肺主动脉的不完全栓塞,并且患者血流动力学稳定(血压130/80 mmH,心率100次/min)。因此不具备溶栓的指征,而对其抗凝治疗即可。
    对于如何预防关节镜术后肺栓塞,美国胸内科医生学会指出对于无静脉血栓危险因素的患者,除早期活动外,不需常规行血栓预防。对于有静脉血栓危险因素,手术时间延长,手术复杂高于一般患者等,建议用低分子肝素预防血栓[17]。并且有资料表明术前低分子肝素的应用可以明显降低膝关节镜术后肺栓塞的发生率[11,18-19]。并且我们认为由术后应尽早行下肢功能锻炼和下地活动。如果下肢发生肿胀,不宜按摩。因为如果肿胀是由血栓形成引起,经按摩一旦脱落后,成为栓子,随静脉回流,就可能会引起肺栓塞。如果行双膝关节镜手术,应适当延长双下肢使用止血带的时间间隔,从而减少对下肢静脉的损害和降低发生急性肺栓塞的概率。
    通过我们这例个案报道,我们可以发现在每例进行膝关节镜手术的患者都有发生术后肺栓塞的风险。我们应该在术前评估患者发生栓塞的高危因素,并采取相应的预防措施。
参考文献
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liuniuqing #1
路过学习一下
发表于:2011-05-22 11:05:23  IP:123.121.14.50