深静脉血栓(DVT)形成是临床常见的周围血管病，可以引起远期下肢深静脉功能不全和致命性肺栓塞，是一种严重的围手术期并发症。随着社会老龄化的到来，骨与关节手术患者越来越多，术后下肢深静脉血栓的患病率也越来越高，下肢骨折患者因卧床时间长，可易发DVT的形成^[1]，由于可并发致命性肺梗死及远期肺功能不全，深静脉功能不全等，严重威胁着患者的健康和功能。但目前本病预防较为困难，因此，早期预防是防止DVT发生的关键。尤其是需要多科室联合治疗的患者其周转科室多，择期手术时间长，住院时间长更需要多科室间的联合预防和治疗。

     患者赵某，女，24岁，主因交通事故致胸腹及右下肢疼痛4小时入院。

一，病例特点：

1. 流行病学特点：青年、女性、24岁，急性起病，既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

2. 现病史：患者于入院前4小时因交通事故致胸腹部及右下肢疼痛，有短暂意识不清，无头痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无胸闷、气短，遂入我院急诊就诊，查胸部CT示：右侧肺挫伤、未见血气胸，腹部CT示：直肠后壁血肿，骨盆及右下肢X-ray示：右下肢胫腓骨骨折。

3. 查体：T:36.5℃P:118次/分R:22次/分BP:82/52mmHg

一般查体：发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。眉弓上方两处皮肤裂伤已缝合，右下颌角皮肤裂伤已缝合，胸廓挤压﹢，双肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，未闻及病理杂音。骨盆挤压﹢，右下肢畸形。

专科查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及腹部包块；肝肾区叩击痛，移动性浊音；肠鸣音3次/分。

4. 化验及功能检查：头CT示：未见明显异常 胸部CT示：右侧肺挫伤，未见血气胸 腹部CT示：直肠后壁血肿，骨盆既有下肢X-ray示：右下肢胫腓骨骨折 血常规：HGB 119g/L 腹部B超：下腹肠间少量积液，肝脾未见异常 泌尿B超：未见异常。

二，初步诊断：

1. 腹部闭合性损伤 2.腹腔积液3.右侧肺挫伤4.骨盆骨折5.右下肢胫腓骨骨折6.头面部多处皮肤裂伤

三，诊疗计划：

1. 完善各项常规检查 血生化

2. 给予抗炎、补液抗休克

3. 请相关科室会诊明确诊断

    患者入院后给予全麻下剖腹探查术，术后转入普外科治疗。术后即做生化化验，血常规检验，DIC全项检查，使用抗凝药物预防VTE，密切观察病情。4日后待病情稳定转入我骨科，拟行右侧胫腓骨骨折切开复位固定术。6日后患者各项生命体征平稳，确定给予全麻下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，手术过程顺利，术后第二天患者情况尚可，诉骨盆及伤口疼痛明显好转，无其他不适。患者术后需卧床，患肢制动，存在DVT高发风险，给予磺达肝癸钠皮下注射预防DVT。骨科手术6天后患者病情稳定，患者为行下颌骨骨折复位内固定术转入口腔科住院治疗。患者入口腔科后仍坚持抗凝治疗，直至出院病情稳定，无VTE症状发生。

预防骨科大手术DVT形成的措施
对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。
 （一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。
 （二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。
     以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。
 （三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。
1.普通肝素
   普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
   低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90％，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
3．Xa因子抑制剂
a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。
b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。
4．维生素K拮抗剂
用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。
5. 药物预防注意事项：
(1) 由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。
（2）对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。
（3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。