陈圣宝   张长青   金东旭   盛加根    曾炳芳

作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科

通讯作者：张长青 Email: zhangchangq@yahoo.com.cn

【摘要】目的：探讨吻合血管的腓骨移植治疗股骨头坏死效果及其影响因素。

方法：对接受吻合血管腓骨移植治疗的95例(131髋)股骨头坏死病例进行前瞻性随访。调查评估术前的发病诱因、坏死单双侧、术前坏死范围、部位、塌陷程度；术前及末次随访时Harris评分；术中腓骨植入的位置及腓骨顶端离头下软骨的距离；末次随访时股骨头修复状况，外形塌陷进展及人工关节置换等,并进行统计学分析。结果：末次随访时X线显示，88.44％（108例）病灶缩小、77.86％（102例）坏死界面出现较好修复效应、90.07％（118例）植入腓骨出现明显成骨效应。78.6%（103例）未出现塌陷或塌陷未进展，术前与末次随访时Harris评分比较，后者（85.79±15.19分）显著高于前者（76.10±20.90分）（P＜0.05），85％（1[1]1/131例）患髋症状改善明显。多因素logistic回归分析显示，坏死范围大、术前（SteinbergⅢ期）坏死病程是导致术后病程进展的独立危险因素,相对其他几种发病诱因而言，激素性坏死效果较好，为保护因素。 结论：吻合血管的游离腓骨移植治疗股骨头坏死有确切的疗效。影响术后疗效的因素主要与术前病程、坏死范围及发病诱因等有关。

【关键词】股骨头坏死；吻合血管游离腓骨移植；疗效；随访研究

【Abstract】 Objective  To evaluate its effect on free vascularized fibular flap grafting for avascular necrosis of the femoral head and explore factors associated with its effect. Methods From October 2000 to October 2006, 95 patients （131 hips） were followed clinically for an average of 20.6 months, in which all the patients were treated with free vascularized fibular grafting in our hospital. We investigated some factors including the etiologies, unilateral or bilateral hips , fibular grafting location, its end distance from the subcartilage of the femoral head in operation, and Harris hip scores of pre- and postoperative, preoperative radiolographs (lesion size and location of the necrotic lesion, the presence or absence of collapse and the extent to collapse), postoperative radiolographs (its improvement and collapse state of the femoral head) and number of conversions to total hip arthroplasty .Then data were analysized statistically. Results At the latest follow-up, X-ray showed that the size of AVN was reduced in 88.44％（108 hips）, the interface of necrosis appeared good repair effect in 77.86％（102 hips）AVN and the articular surfaces didn’t collapsed or didn’t collapsed for progression in 78.6% (103/131 hips) AVN and 2.28%(3 hips) was replaced for THA . The Harris hip score of postoperative(85.79±15.19 points) was superior to that of preoperative (76.10±20.90 points) (P＜0.05), 85％（111/131）hips showed significant improvement in their clinical symtoms. The larger lesion size, staging of pre-operative (SteinbergⅢ stage) were independently risk factors associated with postoperative deterioration, but the steroid-induced is the protective factor related to the others etiologies. Conclusion: The effect of free vascularized fibular grafting for AVN is reliable and advocated. Necrosis lesion size and staging in pre-operative and etiologies are the risk factors associated with postoperative progression.

【Key Words】Avascular necrosis of the femoral head;  Free vascularized fibular flap grafting; Effect; Follow-up study

 

 

　　股骨头坏死保头治疗的方法有很多种,包括髓芯减压、截骨术、不吻合血管的骨移植和吻合血管的骨移植等。这些治疗方法的目标都是尽量维持股骨头本身的外形不变或延缓其塌陷的速度，避免过早的进行人工髋关节置换事件的发生。到目前为止，长期的随访研究发现这些治疗措施中尚没有出现普遍成功的方法。

相比较而言，吻合血管的游离腓骨移植(Free vascularized fibular flap grafting, FVFG)治疗股骨头坏死（Avascular necrosis of the femoral head，AVN）由于其同时囊括多种理论优势，已成为国际上公认的疗效比较可靠的治疗手段^[1-4]。该手术在临床的开展已超过30年的历史，国内的几家临床中心初具规模的开展此术式近10年的历史，已经积累一定的经验，但仍有较多未知或不确定的因素需要去探索。自2000年10月至2006年10月,本研究通过前瞻性的临床流行病学随访研究，旨在探索影响该方法疗效的因素，为进一步改进和提高疗效提供重要依据。

一、 研究对象

　　连续入选自2000年10月至2006年10月间，在我院采用吻合血管的游离腓骨移植治疗的股骨头坏死病例，并对其进行前瞻性调查。入选条件：①股骨头坏死病例术后满1年以上，术前及术后随访资料齐全者；②患者术前年龄在15～55岁之间。

二、调查内容及调查方法

　　内容包括：术前一般情况，股骨头坏死的发病诱发因素，坏死单双侧、术前坏死范围、部位、是否塌陷和塌陷程度、分期情况及术前髋关节Harris评分；术中腓骨植入的位置及腓骨顶端离头下软骨板的距离；末次随访时股骨头修复情况、Harris评分、股骨头塌陷情况、人工髋关节置换等。定期随访，随访方式主要采用门诊随访、电话随访并让患者邮寄或网上传输资料等方式相结合的方式，尽量减少失访事件的发生。

三、股骨头坏死诊断

　　术前常规拍摄股骨头X线正位和蛙侧位片，并进行必要的MRI扫描。股骨头坏死面积通过综合X线及MRI冠状面，横断面最大面积等来判断，坏死诊断按照Steinberg分期体系^[5]来判断，术后常规摄X线正位和蛙侧位片。以股骨头中心为准进行上下内外“＃”大体划分为上外、中间及内侧三个区域来定义坏死部位。

四、统计学处理

　　资料收集后指派专人负责数据录入，录入完毕后经二次核查无误后导入到SPSS 12.0软件进行数据处理。计数资料采用频数表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。计量资料（Harris评分）比较采用配对t检验、计数资料组间比较采用Pearson卡方检验，影响坏死分期进展的相关危险因素评估采用的二元Logistic回归分析。显著性水平取α=0.05。

一、一般情况

　　共收集了95位（男、女各为58、37例）131侧患髋的术前及术后随访完整资料。患者平均年龄为（36.9±12.1）岁（16.8～55.0岁）。术前坏死分期方面，Ⅰ期1侧、Ⅱ期25侧、Ⅲ期30侧、Ⅳ期67侧，Ⅴ期8侧。发病诱因方面，激素39（41%）、创伤34(35.8%)、酒精10(10.5%)、原因不明12（12.6％）。经随访20.62±9.02个月（最少12个月，最大72个月）后，坏死分期如下：Ⅱ期17侧、Ⅲ期17侧、Ⅳ期79侧，Ⅴ期18侧，共发生3例（2.28%）人工关节置换术（术前均为Ⅳ期，随访时1侧为Ⅳ期、2侧进展为Ⅴ期）。

二、术后股骨头内的影像学改变

　　末次随访时X线片显示：有82.44%（108侧）的患侧股骨头病灶缩小；坏死周围出现较好修复效应者77.86%（102侧）；植入腓骨有90.07%（118侧）出现明显成骨效应，较好的与受体区（股骨头）融合生长。

三、术后疗效情况

　　总体上有71.0%（93侧）股骨头影像学分期未出现进展（其中有3侧病程分期逆转），29.0%（38侧）呈不同程度进展趋势；所有手术病例中78.6%（103侧）未出现塌陷或塌陷未继续发展，21.4%（28例）出现新的塌陷或塌陷继续进展，其中术前Ⅱ期10/25（40.0%）、术前Ⅲ期16/30（53.3%）、术前Ⅳ期11/67（16.4%）分别出现分期进展。

Harris评分由术前平均（76.1±20.9）分提高到末次随访时的（85.8±15.2）分（P＜0.05）, 85% (111/131)患髋的症状改善明显。

四、影响疗效的相关因素分析

　　单因素分析结果显示，病变范围对术后塌陷或塌陷进展的贡献有统计学意义（P＝0.002）；经多因素Logistic分析后显示：发病诱因（P＝0.024）、坏死范围（P＜0.001）以及术前病程分期（P＝0.016）等三个因素对术后疗效有影响。诱因方面，由激素导致的效果相对较好，其OR值为0.15（95%CI为0.03～0.70），以原因不明者为参照，其为保护因素（P＝0.016）；坏死范围的OR值为4.42（95%CI为2.09～9.35）；术前病程分期方面，Ⅲ期(新月征)导致术后塌陷的危险性最强，其OR值为15.41（95%CI为1.85～128.39）；其他因素对结局的影响无统计学意义。

　　股骨头坏死的发病机理复杂，至今仍未明确。骨内压增高、血供不良被认为是导致其AVN发生的两大普遍机制。吻合血管的游离腓骨移植治疗股骨头坏死的作用原理不仅解决了上面这两方面矛盾，同时还包括对坏死组织的清创、移植的腓骨不仅可以作为新骨形成的支架，还可以为软骨表面提供结构性支撑等优点。大量的临床研究也证实了该方法是治疗AVN的有效途径^[2-4]。本研究通过应用流行病学的方法，阐述该治疗措施在术后股骨头修复过程中的变化特点以及探寻影响其效果的可能因素。

一、术后股骨头结构变化特点

　　流行病学研究发现，股骨头坏死自然修复大多数是无效修复，70％的病例将在股骨头坏死发生后3年左右的时间内出现头的塌陷变形。通过清理坏死灶，将有活力的腓骨通过骨隧道植入股骨头内并将附带的动静脉与供应头内的周围的旋髂外动脉静分支相吻合，同时填埋松质骨，吻合血管后有利于周围组织的骨质修复改善，同时可诱导新的毛细血管的形成，这将有利于局部出现一个正反馈机制。本研究数据表明，77.86％的股骨头出现了较明显的新骨成骨修复，植入的腓骨起到了较好的诱导新骨成长的作用^[1]。90.07％的植入腓骨断端出现明显获广泛的新骨痂，与股骨头较好的融合在一起，起到了有效的支撑作用。

二、股骨头坏死分期与预后

　　坏死分期直接反应了病变的严重程度，自然进程与预后好坏存在相关性。经游离腓骨移植治疗后预后如何？Aldridge等^[6]对188位股骨头塌陷患者(224髋)采用游离腓骨移植术后平均随访4.3年（最少2年，其中64.5％随访最少为5年）结果显示，术后总的患髋生存率为67.4％；Kane等^[7]报道了一组54髋的FicatⅡ期和Ⅲ期临床对照研究，分别采用游离腓骨移植术和髓芯减压术后进行前瞻性随访，经术后随访最少两年后结果显示，腓骨移植失败率为20%，疗效远优于髓芯减压58%的失败率。本研究由于病例随访时间偏短，我们重点关注股骨头在随访期内出现塌陷或塌陷加重事件。所有手术病例中78.6%（103侧）未出现塌陷或塌陷未继续进展。分析表明，SteingbergⅢ期最容易导致新的塌陷，其OR值为15.405（1.848～128.394），这提示Ⅲ期（即新月征期）是非常关键的时期，其内部表现为股骨头软骨下骨折，是介于股骨头外形无变化到出现塌陷的中间阶段，有人形容为过渡阶段，在病程进展至该期之前手术治疗效果更好。

三、坏死范围、坏死部位与预后

　　坏死范围和坏死部位与股骨头塌陷的关系如何？很多研究认为坏死面积大小是判断预后的一个重要因素，同时也可以据此判断采用何种治疗手段^{[5, 8-10]}。坏死范围越大，越易塌陷，预后越差。Takashi等^[9]对65髋塌陷前的股骨头经2年以上的观察发现，坏死面积与塌陷有密切关系，面积小于15%者塌陷率为6%、面积为15%～30%者塌陷率为42%、面积大于30%者塌陷率为80%，差异显著。本研究将坏死分期面积大小按照大小划分为四个等级（＜15%，15%～30%，30%～66%，＞66%）进行比较分析也证实，随着病变范围越大，塌陷或塌陷进展越厉害，其总的OR值（危险度比值比）为4.42。因此，必须重视坏死范围的评估问题。Kerboul等通过采用测量X线正侧位片上坏死部位角度的方法，来判断股骨头坏死面积的大小并预测Ⅲ期（Ficat分期）股骨截骨术的效果。Steinberg等人^[10]通过比较MRI容积定量坏死与通过测量X线坏死角度的方法来评估坏死范围后发现，MRI容积定量测量坏死范围是最可靠的方法。当然，不通过相应的软件处理，临床诊疗中较难做到坏死容积的定量估算，但可以按照Steinberg和ARCO等分期系统中有关坏死面积等级划分的方法进行估算，然后再制定相应的治疗策略。

坏死部位是否对预后有影响？ Steinberg等^[5]在制定其分期中没有提到坏死部位的描述，而Mont等^[8]在荟萃分析股骨头坏死分期体系后提到的坏死较重要的几个要素中也未提到坏死部位，而在ARCO分期体系中，研究者则将坏死部位考虑在分期内，认为坏死部位的不同对预后效果不同，位于偏上外侧者预后较差，位于内侧者预后较好。本研究发现坏死部位绝大多数位于承重区域，坏死部位不同对预后并不存在差异，这一结果与Mont、Steinberg等权威是一致的,在评估预后时无需再将坏死部位的因素考虑在内。

四、股骨头坏死发病诱发因素与预后

　　不同发病诱发因素导致的AVN术后疗效是否存在差异，也是术前需要评估的一个方面。Aldridge等^[6]对224髋不同诱因导致的股骨头坏死患者采用腓骨移植治疗后数据显示，原因不明者、酒精性、或创伤性坏死疗效显著差于由激素等诱发的疗效（p=0.017）, Takashi等^[9]则认为诱因对股骨头塌陷无差异。本研究通过Logistic回归分析也证实了确实存在差异，与原因不明为参照，激素性的呈现保护效果，OR值为0.152（0.033～0.702），即激素性的效果相对更好，与Aldridge等的结论一致。这其中的原因为何？可能曾经服用激素，后停用激素后消除了潜在副作用，这方面明确的解释有待我们以后进行更深入的研究。

另外，腓骨植入的方位，距离股骨头软骨下板的顶距、单双侧手术、年龄等因素都没有显示出对预后有明显的影响。Aldridge等^[6]提到术中需要将腓骨植入到股骨头软骨下3～5mm位置处，其理论依据是可以支撑软骨面，防止塌陷。本研究中数据显示，术后塌陷或塌陷进展与植入的深度大小并无明显差异，在平常的手术过程中，如果一味的追求腓骨植入的位置在近软骨面5mm，由于磨钻的时候可能偶尔会出现失误，反而会造成将软骨面顶破的危险局面。研究结果提示我们，不必为了追求理想的位置而冒这种不必要的风险。另外，由于本研究中样本量仍偏小，随访时间偏短，更精确的结论有待于更大样本量和更长随访时间来验证。

总之，吻合血管的腓骨移植治疗股骨头坏死有确切的效果，影响疗效的因素主要与坏死范围、病程以及坏死发生的诱发病因等有关，可根据这些因素初步评估预后。

1. 张长青，曾炳芳，王坤正，等. 吻合血管的游离腓骨移植治疗股骨头坏死. 上海科学出版社 2005年，第1版：151－152.

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