多节段颈椎病的手术治疗

2010-11-26 文章来源:骨科在线 点击量:3657   我要说

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袁文
第二军医大学附属长征医院骨科


 


    手术治疗颈椎退行性疾病已有近半个世纪的历史,通过数十年对疾病的治疗、总结,对于单节段颈椎病的治疗目前已有成熟的结论。但对于多节段颈椎病,手术治疗可能存在减压不彻底、影响颈椎活动性、植骨不融合等问题,手术治疗方案的选择仍有争议。

    决定手术方案的要素包括:如何彻底减压,融合率,术后对颈椎运动功能的影响,并发症以及病患的花费。而这些问题最终集中体现在手术入路的选择上。由于颈椎手术的特点,手术入路的选择决定了减压、植骨融合、内固定的方式。前路或后路手术具有各自优缺点,但近年的研究和临床趋势均倾向于更多采用前路手术。

    对于多节段颈椎病的治疗,支持单纯前路或单纯后路的文献均有1-3。支持后路手术的主要原因是后路手术风险相对较低,且术后植骨塌陷、不融合的比例较低。后路手术最主要的缺点在于间接减压,其长期疗效较差;此外并发症较多,包括轴性痛、后凸畸形、减压槽边缘继发压迫、C5神经根病等问题。

    前路手术的突出优点是直接减压,有更好的长期疗效;其他优点还包括:恢复生理曲度和椎间高度,减少轴性疼痛。临床对照研究表明:前后路术后神经功能改善无显著差异,合并OPLL时前路神经功能改善优于后路;术后长期随访,后路轴性痛比例高于前路。文献中总结的前路手术缺点主要包括:手术风险大、多节段椎体次全切术后植骨不融合比例高(前路3节段植骨不融合比例可达50-70%)以及颈椎活动受限。随着颈椎手术器械和技术的不断精细,手术方法的不断改良,前路手术的风险在降低。

    根据颈椎病的病理改变(间盘突出、骨赘增生等)主要集中于椎间隙的特点,我们改良了传统的颈前路椎体次全切除手术,在术中保留部分椎体后壁4-6。这一方法可在脊髓前方提供坚强保护,避免术中医源性损伤和术后植骨块、钛网后移进入椎管;同时临床随机对照研究证实,保留椎体后壁还可减少出血和提供植骨融合面;较之椎间隙减压,有更好的手术视野,可降低手术难度和风险。

    针对长节段椎体次全切除减压后植骨不融合比例高的情况,我们设计了分节段减压的手术方式7。多节段颈椎病退变严重,经椎间隙减压常较困难且易导致医源性损伤;而连续多个椎体次全切对颈椎完整性影响大,术后易发生植骨不融合。针对这些问题,我们选择对椎间隙明显狭窄、椎体后缘巨大骨赘的节段实施椎体次全切,而在相对较轻的节段经椎间隙减压。这样即可充分减压,又尽可能多地减少了对颈椎正常结构的破坏,可以有效提高植骨融合率。

    选择适宜的手术方法,切实植骨和可靠内固定,可以有效减少颈椎前路手术的缺点而充分发挥其减压彻底的优点。对于一个充分掌握前路手术指征和方法的医师,可能多数多节段颈椎病都能够通过前路手术获得较好的疗效。此外,前路手术中还需考虑或注意的问题包括:

    对颈椎运动功能的影响;特殊患者(高龄、吸烟、骨质疏松、合并骨代谢疾病)植骨塌陷的可能。对于植骨融合后颈椎运动的丧失和补偿,以及这一现象对患者实际生活的影响,尚在进一步观察和随访中。

 

参考文献:

1.       Sodeyama T, et al. Effect of decompression enlargement laminoplasty for posterior shifting of the spinal cord. Spine. 1999;24:1527-1532.

2.       Wada E, Suzuki S, Kanazawa A, et al (2001), Subtotal corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy: a long-term followupstudy over 10 years. Spine; 26:1443–1447

3.       Edwards CC 2nd, Heller JG, Murakami H (2002), Corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical myelopathy: an independent matched-cohort analysis. Spine; 27:1168-1175

4.       Yuan Wen,Zhang Ying, Wang Xinwei,et al. Cervical Corpectomy with Preserved Posterior Vertebral Wall for Cervical Spondylotic Myelopathy: a Randomized Control Clinical Study. Spine.2007,32(14):1482-1487. (IF 2.499)

5.       袁文,张颖,王新伟等。保留椎体后壁的椎体次全切除术治疗多节段颈椎病的前瞻性研究。中华外科杂志,2006,44(16):1087-1090。

6.       袁文,王新伟,陈德玉等。保留椎体后壁的椎体次全切除扩大减压术。中华骨科杂志。2005,25(11):667-670。

7.       袁文,徐盛明,王新伟等。颈前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病:3种方法移植骨融合率的比较。中国组织工程研究与临床康复。2007,11(47):9595-9598。
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已有 2 条评论
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199971 #2
dingyixia
发表于:2011-01-09 22:01:18  IP:110.72.67.50
杨建刚 #1
很有新意,值得借鉴
发表于:2010-11-29 20:11:38  IP:219.145.142.42