当前腰椎微创外科技术
2010-11-29 文章来源：骨科在线 点击量：7614 我要说
骨科在线版权所有，如需转载请注明来自本网站
周跃
第三军医大学附属新桥医院骨科
腰椎疾病传统外科治疗包括了标准的开放手术。但是，这种侵袭性的开放手术有许多固有缺陷。开放手术暴露过程中会造成医源性损伤，同时全麻时间、手术时间、住院时间和术后功能恢复的时间都延长，为此催生了微创脊柱外科手术的产生与发展。微创脊柱手术学独具魅力，因其在改善手术疗效的同时，又显著缩短病人术后恢复时间、显著减轻术后的伤痛和伤残。
微创腰椎手术始于1963年，Smith等用椎间盘内注射木瓜蛋白酶溶解髓核的方法治疗了10例坐骨神经痛。在1975年，Hijikata报道了经皮椎间盘切除术，局麻下使用改良髓核钳通过5mm通道进行椎间盘组织切除。在1985年，Onik报道了自动经皮椎间盘切除术，通过2.5mm通道置入自动切割、抽吸、灌洗装置。在1984年，Ascher首次应用Nd:YAG激光通过18号脊柱穿刺针汽化髓核，以减低椎间盘内压缓解神经压迫。很快Kambin改良了这些技术，他加入了关节镜监控下的腰椎间盘摘除术，首次将椎间盘切除手术过程可视化。
光纤和摄像技术的进步使外科医生能安全的显露硬膜外间隙，使用特制的骨锉和侧射激光扩大神经根管。这些进步使外科医生能在扩大腹膜后间隙或腹腔后，使用微创方法在体腔内操作。相关器械和手术技巧的改进，使用微创手术能安全有效的应用于脊柱融合和畸形矫正。
1 化学溶盘术
1.1 历史回顾
Lyman Smith在1959年开始了化学溶盘术的实验研究，1963年首次将它应用于椎间盘突出的治疗。Smith之所以使用“化学溶盘术”这一术语，是为描述注射木瓜蛋白酶（一种自木瓜中提取的蛋白溶解酶）溶剂后髓核溶解这一现象。木瓜蛋白酶作用是介导髓核中软骨粘蛋白的快速溶解。木瓜蛋白酶也可能通过降低神经根炎性反应或直接作用于神经根而起效。Watts推测木瓜蛋白酶能损伤纤维环的感觉神经纤维起到类似于神经部分/全切术的效应。
多项双盲实验证实，木瓜蛋白酶能有效治疗椎间盘突出相关的坐骨神经痛。2000年发表的1项3000例患者14年的研究报道，在最初的1000例中82%的成功率，而总成功率为87.2％。尽管已有三十多年的临床应用，有FDA的许可，还有好几个已发表的双盲实验结果的支持，化学溶盘术仍是充满争议的治疗方法。在美国，手术的例数已掉到了大约3000例/年。尽管已有400，000患者收益，目前能供应的木瓜蛋白酶仅有数百剂。
化学溶盘的不受欢迎主要缘于它的潜在风险。潜在的并发症包括：鞘内注射引起的偏瘫和截瘫，颅内压升高，致死性的过敏反应。化学溶盘术的支持者认为，这些并发症缘于术者对手术不熟悉或手术适应征掌握不好。病例选择对手术成功尤为重要。椎间盘突出导致的持续的坐骨神经痛伴随有神经体征，保守治疗无效，应考虑化学溶盘术或椎间盘切除术。患者有单节段椎间盘突出腿痛超过腰痛是化学溶盘术的理想适应征。保守治疗至少6周以上，术前进行酶促荧光放大免疫分析技术（ChymoFAST）排除木瓜蛋白酶注射过敏反应。椎间盘的容量和大小不会影响临床预后。年龄是一个影响因素，因为60岁以上患者突出椎间盘脱水缺乏粘蛋白。而20岁以下患者，据报道有80%－90%的成功率。
常见的手术禁忌证包括：木瓜或木瓜酶过敏，马尾神经综合征，妊娠，蛛网膜炎，游离椎间盘，糖尿病多神经炎，椎间盘炎病史，肿瘤累及脊髓，严重或进行性神经功能障碍，韧带肥厚或腰椎滑脱引起的椎管狭窄。
1.2 过程
化学溶盘术采用侧卧或仰卧位。在影像监测下，针道必须由后直接抵达受累椎间盘中心，目前推荐剂量是1000－2000单位/椎间盘。
在1993年，Nordby总结了1982－1991年期间的并发症。报道的并发症有：感染，中枢神经系统出血，非出血性神经性意外，过敏性休克。通过术前木瓜蛋白酶过敏感实验和给予抗组胺药物，过敏性休克可控制在总的过敏反应者的0.25％以内。所报道并发症的绝大部分（87%）发生于1984年以前，自1987年7月以来在美国没有过敏性休克的报道。
化学溶盘术临床应用38年来，有超过400，000例病人接受了椎间盘内注射木瓜蛋白酶治疗。它仍是一种治疗模式，并常规应用于美国以外的地区。根据近期的双盲前瞻性研究的报道，在适应证正确的情况下有85％的成功率。而且，无需卧床也可安全实施。使用化学溶盘术治疗椎间盘突出有良好的成本－效果比。正如Rameriz和Javid化学溶盘术的花费比手术平均低23%。改进为低剂量使用（500-1000单位/椎间盘）或内镜下或其他微创手术附加使用，也许能促进今后该手术的应用。
2自动经皮椎间盘切除术
2.1 历史回顾
自1985年起，Onik等将椎间盘切吸术引入到自动经皮椎间盘切除术（APLD）时代，超过50，000例症状性椎间盘突出患者接受了该手术。文献证实，仔细挑选合适病人，成功率可高达70%。据报道也没有重大并发症发生，特别是永久性神经损伤或是大血管损伤。手术导致的椎间盘炎也非常少（0.2%）。
APLD适用于单节段的包容性腰椎间盘突出症。病人选择标准与化学溶盘术类似。病人的选择主要基于临床症状和影像学依据。确认有无髓核脱出非常重要，因为将影响最终疗效。APLD不适用于以下情况患者：有过化学溶盘或椎间盘手术史，进行性的神经功能障碍，肠道和膀胱功能障碍，游离或脱出的椎间盘组织碎块，具有椎管狭窄、腰椎滑脱、椎体疾病的征象。椎间隙狭窄的患者也不适合于APLD，椎间盘突出的大小也是影响疗效的重要因素。如果突出的大小达到或超过了硬膜囊前后径50%，则有90%的机率患者术后疗效不佳。
2.2 过程
患者可采用侧卧或俯卧位。屈髋减少腰椎前凸，扩大后方的入路范围。轻度镇静和局麻下即可进行手术。置入18号25cm长的无座不锈钢套针，建议在影像监视下，抵达正确节段的时候向椎间盘后缘倾斜。皮肤入点大约是中线外侧10cm。当套针抵达正确位置时，将 2.8mm直径呈椎形的扩张器的通道套入套针，取出扩张器，此时通道抵在纤维环上，使用2mm开口的环形切割器放入通道在纤维环上开窗，将20cm长的圆头髓核切吸器放入椎间隙。切割器和抽吸器的交换同时进行。盐水通过内外通道间隙进入椎间盘，通过通道内层180转/分钟的转动，产生浸泡椎间盘组织的悬液。产生椎间盘－盐水混合物从内通道吸出到收集瓶。采用该方法，进入椎间盘后，15－20min就可以完成全部手术。
许多病人术后疼痛立即缓解。APLD可常规用于门诊治疗。医生推荐配合物理治疗，患者可迅速恢复到正常活动。
APLD的优势如下：可局麻下门诊手术，很少的组织创伤和医源性损伤，无硬膜外纤维化和瘢痕形成，生物力学的效应可忽略不计，感染率更低。尽管APLD在微创手术发展史上有重要地位且至今仍有医生采用，仍需要随机化前瞻性研究来证实其结果可靠性。
3 经皮激光椎间盘减压
3.1历史回顾
经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）是目前治疗根性椎间盘突出和椎间盘内撕裂综合征最流行的治疗方法。激光束可溶解髓核组织从而降低椎间盘内压。
医用激光器由4个基本要素组成：1）激光介质 2)能量源，也就是激发机制 3)反馈机制（典型的就是一组反射镜）4) 输出端。激光介质包括固态晶体、液体、染料、气体、化学物或是固态成分，当刺激时，能产生光子。
Ascher是CO2和钕激光进行神经手术首批尝试者之一。观察到激光在脊柱和脑部手术中的止血和汽化作用后，在1985年，他首次将其应用于椎间盘切除术。他推测即使切除少量的椎间盘也会导致椎间盘内压力的降低。1990年，Yonezawa通过双月形的套针使用ND:YAG激光，并用石英光纤头测量术前和术后椎间盘内压。1992年，Davis使用KTP激光进行椎间盘切除成功率高达80%。Ascher、Yonezawa、Davis和其他人的工作总结，超过1000例治疗病例，其中75%到89%有长期持续的疼痛缓解。最近的Ho:YAG侧射激光用于减压也有类似的疗效。
除了CO2激光，其他每一个激光系统都是通过可弯曲的光纤头传递，这样更适用椎间盘内部使用。FDA认征的人体使用的特定波长，包括以下的：KTP激光532nm，Nd:YAG激光1.064到1.44um；Co2激光10.6um；Ho:YAG激光2.1Um。
除了CO2激光，其他每一个激光系统都是通过可弯曲的光纤头传递，这样更适用椎间盘内部使用。FDA认征的人体使用的特定波长，包括以下的：KTP激光532nm，Nd:YAG激光1.064到1.44um；Co2激光10.6um；Ho:YAG激光2.1Um。
3.2过程
可用于门诊手术，它只需经皮放置一根针进入椎间盘。可局麻下备用其他麻醉或使用镇静剂。患者可俯卧或侧卧，采用后外侧入路，在相应椎间盘外侧8-12cm处作一小切口。确认椎间隙后，置入包含光纤的针，导入激光能量，激光能量通过短促爆发模式传送以避免临近组织过热。患者处于清醒状态能对刺激做出反应。手术全过程注意监控患者是否存在根性痛。如果该节段疼痛加剧，重置光纤或中止手术。
经皮激光椎间盘切除术适应证、禁忌证与其他经皮手术相似。报道的手术并发症低于0.01%，最常见的是椎间盘炎。理论上可能存在并发症还包括主动脉、腔静脉、髂血管和腹腔脏器穿通伤。
在美国并无经皮激光椎间盘切除术的前瞻性对照研究，在1994－1999年期间，据国际文献报道的一组激光切除术总体成功率在80%。相反，有些学者通过分析疼痛问卷调查和物理体征，发现治疗组和对照组无差异。
与自动经皮椎间盘切吸术（APLD）相似，文献报道的该手术优势在于：操作简单，能降低椎间盘内压力，器械管径小，极低的手术并发症率，且不易导致医源性脊柱不稳。PLDD的缺陷和不足包括：无法企及韧带下的椎间盘碎块，汽化区域不可预知，对神经根、终板温度的可控性差，易导致终扳炎的发生。为加强手术安全性，目前有的医生采用内镜直视下的激光汽化消融术，以便于提高激光汽化消融的安全性。
4 椎间盘内电热疗法
4.1历史回顾
采用热能凝固和切除组织算不上新技术。电外科手术最早由d’Arsonval和Oudin在1890年使用。在1897年，Nagleschmidt制造了一种改良的仪器用于治疗循环系统疾病。1900年，Riviere使用该方法治疗肿瘤和结核病变。目前所知的现代电外科手术仪器源于20世纪20年代Doyen和30年代Bovie的仪器。这些设备增加了一个电极，为通过组织的电流提供一个接地作用。在20世纪40年代，Malis发明了一种放电器，由发生器和双极钳组成，这样可以避免损伤临近组织。在20世纪70年代Ellman开发出了一种使用高频电磁波的冷切设备。通过这些改进后的单极、双极设备，能量可过滤返回电外科仪器内从而避免损伤临近组织。有了这些改进后，椎间盘电凝变得更为安全和有效。椎间盘电凝机的设计尤其适合椎间盘撕裂（IDD）。
对于椎间盘撕裂，下腰痛多源于椎间盘的放射性裂隙延伸到了纤维环的外1/3。IDD诊断基于患者病史、椎间盘造影、及造影后CT扫描。椎间盘电凝术治疗传统疗法无效的慢性下腰痛已得到广泛认可，内科医生则更为偏爱，因其不会导致脊柱融合。
4.2 手术过程
椎间盘电凝治疗包括经皮置入可弯曲的电热头进入椎间盘，电极呈环状进入椎间盘的内面。使用高频交替电流从电极头送入组织，电极加热后会使I型胶原变性，并电凝纤维环的伤害感受器。大部分射频效应是在探测温度在60-80℃之间产生的，达到这一温度的最佳方法就是将带射频发生器的针头置入椎间盘中心。近期Saal等开发出一种耐热性导管可置入纤维环，并在髓核和纤维环内壁进行导航。应用该导管，治疗保守治疗无效的慢性下腰痛患者62例，最少随访1年，随访结果提示视觉模拟等级法（VSA）平均改变是3分（P<0.001），SF-36躯体功能调查表平均改变是20分（P<0.001）.SF-36躯体功能评分量表中，62例中有44例（71%）躯体功能明显改善，SF-36机体疼痛评分量表中，62例有46例（74%）躯体功能明显改善。作者总结认为，椎间盘源性慢性持续下腰痛患者，非手术治疗无改善，通过椎间盘内电凝术后，不管是统计学上还是临床上都有显著改善。
5 经皮椎体成型术和后凸矫正术
骨矿物质密度降低和骨结构的改变，使椎体易于发生压缩性骨折，压缩性骨折的长期效应会导致明显的伤残，包括疼痛、后凸畸形、神经功能障碍，去适应，失眠和抑郁。压缩性骨折一旦发生，其治疗应基于患者的病史、身体健康情况，权衡利弊。
骨质疏松性椎体压缩性骨折的保守治疗仅限于内科治疗和疼痛缓解。患者还可收益于外固定装置和医生协助下适当的功能锻炼。
椎体压缩性骨折采用手术治疗，融合和器械置入，有很高的风险，仅限于有较大的脊柱畸形和神经功能损伤的患者。另外，要在骨质疏松的骨头上进行满意的固定非常困难，失败率也很高。而经皮椎体成型术通过使用化学反应剂强化椎体，可以很好的替代脊柱固定法。其中一种化合物是聚甲基异丁烯酸酯（PMMA），法国神经外科医生首次将其用于治疗椎体血管瘤，后来被用于治疗脊柱原发或转移性的肿瘤。
骨质疏松和肿瘤导致骨折引起疼痛，从疗效上看，椎体成型术治疗该类疼痛的前景光明。根据已发表文献的数据显示70%-90%患者疼痛减轻。椎体成型术在骨折3-4周后进行最为安全。在急性期操作会增加出血和骨水泥泄漏的几率，但一般不会导致严重并发症。报道的并发症有，疼痛加剧，神经根病，肺栓塞、感染和脊髓压迫。除了骨水泥外，还有其他的注射物可促进骨形成从而稳定骨质疏松性或病理性骨折，这些注射物包括，骨生长因子，传导性骨移植物，后者目前正研究用于骨性脊柱融合。另一种治疗方法是经皮后凸畸形矫正术，包括以下三个手术步骤：1)进入椎体 2) 用充气气囊复位骨折 3)骨折固定。该手术可在清醒镇静状态下局麻进行，尤其适合于单节段骨折。如果患者有2处或多处骨折，可选择全麻或分次手术。如果骨折出现了神经功能障碍或是椎弓根骨折、后方骨皮质压缩后凸，则不适用于该手术。
6 经皮内镜下椎间盘切除术
6.1历史回顾
经皮意思是“经过皮肤”，该入路常用于椎间盘切除术是因其创伤最小。经皮的手术器械和手术技巧都在不断发展和进步。Valls等在1948年、Craig在1956年都描述了经皮椎体活检术。1973年，Kambin使用Craig系统进行椎间盘切除，同时使用椎板切除术来观察髓核切除对周围解剖结构的影响。同时1975年，Hijikata开发了一套经皮髓核消融系统。1986年，Schreiber和Suezawa发表关于椎间盘镜监控下直钳髓核减容手术。这些技术的实施需要对纤维环周围解剖、三角安全工作区、纤维环开窗镜下位点、神经根孔和神经根镜下外观等知识有深刻的理解。术者必须能识别影像定位标志才能安全地将通道置入安全三角区。三角工作区的定义是，纤维环后外侧可允许器械自由通过而不至于损伤穿出神经的区域。它的边界：前方是出行神经根，下方是临近椎体的终板，后方是关节突的下部。一般来说有足够空间置入同轴的器械。如果要进入椎管取出韧带下甚至韧带后未游离的椎间盘，通道配合以可弯曲的器械尤其重要。
适合经皮内镜下椎间盘切除术的病例选择几乎等同于椎板切开、椎间盘切除术。包括保守治疗至少4-6周无效，持续或反复发作的根性痛，无心理疾病或药物成瘾，突出相应节段的体征和影像学依据。另外，以下情况应视为不适合经皮内镜下椎间盘切除术，节段性腰椎滑脱，马尾综合征，腰椎间盘手术史伴瘢痕形成，糖尿病性神经炎，神经病变。如果中央型突出而无法企及病灶，或髂骨阻挡或是肥胖，手术医生应考虑转为经后路椎板间隙微创或开放手术。
6.1 手术过程：
可局麻下门诊手术，如需要可加镇静剂。患者俯卧于可投X线手术床以便透视。用C臂获取前后位和侧位脊柱影像。进针点在中线外10-12cm并保持水平进针。针轨决定于患者的体格，关节突的大小，以及进入安全三角区的位点。针尖若抵达正确部位，在前后位上应显示在椎弓根的中部连线上，侧位片则位于临近椎体的后缘，当管道和针芯抵达安全区后，通过针管送入导丝。以上步骤均在C臂监视下完成。纤维环开窗前电凝表面的脂肪组织和静脉，并确认神经根不在操作区域。用环锯缓慢旋转钻透纤维环，用直钳、弯钳或钩钳取出椎间盘组织，射频电极消融或侧激光探针汽化椎间盘组织。
酌情可采用单侧单通道入路或双侧双通道入路，在双侧双通道入路中，一个通道放在左侧，另一个右侧。一个通道放入关节镜观察钳子和吸引器，另一个通道用于自动刮刀的操作。有了直接照明和影像放大，可以识别后纵韧带并显露硬膜囊，并可取出进入椎管的椎间盘碎块。
几项前瞻性研究表明，在适应征选择上，经皮内镜下椎间盘切除可大致等同于开放手术。Kambin等报道的关节镜下微创椎间盘切除的成功率在85％－92%之间。其他的学者也报道了类似的成功率。并发症包括，伤口感染、椎间盘炎，器械断裂，腰大肌血肿，交感神经介导性疼痛。潜在的并发症包括套针置入时肠道和大血管损伤，高动力吸引器和钳子引起神经根损伤。
使用经皮关节镜下手术的障碍在于：该手术有陡峭的学习曲线，无法连续、清晰的观察脊柱结构，无法确认足够减压的程度。但内镜技术和影像技术的进步使该术式更具吸引力。关节镜下微创椎间盘切除术前景光明。该手术优势在于：门诊手术，不需全麻，出血可忽略不计，瘢痕形成极少。
7 腹腔镜腰椎手术
7.1历史回顾
现在腹腔镜技术革命始于法国，1987年，Dubois等进行了第一例腹腔镜下胆囊切除术。后来的几年，腹腔镜作为一项微创技术成功取代开放手术应用于许多普外手术。1991年，Obenchain报道了首次腹腔镜下经腹腔前路椎间盘切除术。他的技术很快推广并成功进行了前路放置cage进行脊柱融合。近期也有报道，腹腔镜下经腹膜后入路脊柱手术，主要抱括椎间盘切除，椎间融合器植入融合术。
腹腔镜腰椎手术可经腹腔或经腹膜后进行。该手术适用于以下情形：1) 脊柱前柱、中柱病变，相邻的椎旁组织甚至是硬膜外病变的活检，2) 腰椎间盘切除或椎间融合，3) 前路椎体切除、植骨和放置内固定。该手术适应征几乎等同于开放腰椎手术。禁忌症包括：妊娠、腹腔或腹膜后手术史，诊断不明确的椎间盘突出，显著的神经功能障碍，如神经源性膀胱或足下垂，严重的关节退变性疾病，侧隐窝狭窄，内科疾患如严重心肺疾病而无法适应全麻和腹腔镜手术。
7.2 手术过程：
腹腔镜手术需要腹腔内注入CO2，因充气或气囊分离腹膜后会导致疼痛，所以采用全麻。必须放置尿管。如前路经腹腔手术则仰卧20-30度Trendengburg位，如经腹膜后入路则侧卧位。术中使用C臂进行双平面定位。
在经腹腔进行L5-S1椎间盘切除和椎间融合时，采用4点技术，1处是脐周钝头Hasson套针用于放置0度（直）内镜，两根5mm的套针位置在腹壁上动脉外侧脐与髂骨连线中点，而15mm的通道置入点是腹中线上耻骨联合上高于膀胱的部位。先置入Hasson套针并确认气腹，然后在可视下置入其他套针，抓持器通过5mm通道置入将小肠推向上腹部，使用术中透视使耻骨上的通道对准L5S1间隙。乙状结肠动脉位于其右旁，同时辨认子宫和腹主动脉分叉的位置。使用1根缝线穿过腹壁左下象限，穿过切断的乙状结肠系膜的远端，将结肠拉向左侧以显露主动脉分叉下方的间隙，在后腹膜上作一纵切口，辨认骶中动脉。动脉夹夹闭后内镜下铬线打结结扎骶中动脉。用Kittner棒显露椎间隙，用内镜血管拉钩拉开髂血管，察看大血管之间的椎间隙的大小是否足够放入BAK cage，透视下确定L5S1终板的方向，术前进行正确的模板测试，选择合适大小的撑开系统，钻头，和丝攻等器械撑开间隙，去除椎间盘准备骨性终板以利放入螺纹cage。装载好松质骨的钛Cage在C臂透视下拧入椎间隙。前后位、侧位透视确认Cage位置正确。松开牵拉乙状结肠的线并用腹腔镜专用缝线关闭后腹膜。
在经腹膜后入路中，一处开放入点是腋后线上髂嵴于肋缘之间中点。沿纤维走向分开腹内腹外斜肌，辨认腹横筋膜并打开，进入腹膜后间隙后向后钝性分离扩大间隙，将腹膜向前推以放入气囊套管，气囊逐渐注入气体或盐水1000cc。充气过程中，可放入腹腔镜观察气囊扩张时组织分离情况。腹膜后空间实际上是无气体的，但可注入低压CO2（8-10mmHg）将腹腔内容推离椎旁。置入另一5mm套针使用直镜观察，使用一个扇型的拉钩将腹腔内容拉向前方，当腹膜从前腹壁分离开的时候，第四根套针从中线附近置入以扩大腹膜后间隙。上述通道的入点由Veress氏针（导气针）刺入正确的手术间隙然后透视下确认。腹膜后空间形成后，即可在内镜直接观察下进行前路手术。
有关腹腔镜下融合（使用BAK或其他器械）的多中心研究的结果提示该手术可行，且有较低可接受的并发症率。报道的并发症有髂静脉撕裂，外侧置入BAK融合笼后发生椎间盘突出，肠道浅表烧伤，腹部疝，输尿管损伤，自主神经损伤以及逆行射精，椎间盘炎。经验增加并仔细操作，可减少和避免重大并发症。微创腹腔镜下腰椎手术仍在不断改进，是治疗腰椎疾病的可选方法。
8内镜下椎间盘切除术、后外侧脊柱融合以及椎弓根螺钉固定
8.1 历史回顾
Foley和Smith开发了一套新的后路旁正中内镜下椎间盘切除系统，椎间盘镜（MED），类似于开放的显微镜下椎间盘切除系统。Endius公司推出了一套类似的系统采用独特的扇形通道以提供足够的内部操作空间。这样镜下的解剖令医生感觉更为熟悉和舒适，以逐渐由常规的手术转向内镜手术。Metrx是MED的改进版，管形通道牵开器（Tubular Retractor）能更好的安装使用工作内镜，使用显微镜和Metrx系统后，学习曲线变得平缓，这样大部分外科医生能以微创方式进行传统手术，大多腰椎间盘突出可通过该方法治疗，与后外侧入路相比，更容易去除游离椎间盘。椎间盘镜（MED）系统由导针、三个扩张管和16mm通道、固定臂以及MED内镜组成。而Metrx还包括一个X-tube，允许椎弓根－椎弓根方式显露并可进行椎间融合。第一个专用的MED内镜设计于1993年，提供无需液压的工作空间。工作通道和内镜通道的角度进行了改进成三角形以保证通道远端始终位于视野内。在1996年，Boden和Moskivitz发表了他们的研究成果，在灵长类和兔模型上成功进行了内镜协助下经横突间融合。后侧入路用于椎弓根间单通道或多通道进行椎弓根螺钉置入。Endius公司开发了新系统，可以采用微创方法，双侧置入单通道椎弓根螺钉固定和后外侧融合。它通过椎旁经肌肉间入路将通道置入工作区域。使用双平面透视确认探针位于所需位置，在探针周围作一小切口，由小到大一系列扩张管沿探针置入，最后将钝头通道放置到位。另外，Endius公司的系统还有个扇形的管道（可撑开通道），这样手术者可通过钝性分离显露横突和横突间。可使用MDS（微形吸绞器）来进行止血和软组织分离。该系统让手术者有更好的视野能显露横突并进行椎弓根螺钉固定。
8.2 手术过程
椎间盘镜（MED）手术；侧位透视下，22号针于中线外约1.5-2cm刺入抵达正确的椎间隙平面。在皮肤上刺一小口，插入导针直至侧位片上抵达关节突－椎板联合部。不同直径扩张套筒依次置入，用第一扩张管感觉椎板间隙确认尖端位于脊突和小关节之间的上位椎板下缘的上方，通过最大的扩张管放入通道直达椎板，去除扩张管，通道连接固定臂以维持位置。内镜或手术显微镜可通过通道进行观察。如果使用的是内镜，固定在环形夹上，这样内镜可在管道缘上进行360°随意移动到你需要的位置。而且，内镜可以深入和后退以获得不同的放大率。内镜图像要适当旋转以保持与解剖结构一致性。通常，手术野的外侧部在显示器图像的上方。显露椎板、小关节、椎间盘、神经根的过程类似于常规手术，唯一不同就是通过内镜观察。而Med的临床疗效大致等同于常规手术。目前这一手术适应征被拓宽用于颈椎间孔切开、椎间盘切除，颈腰椎椎板切除术，以及后外腰椎器械固定和椎间融合。
使用Endius内镜进行椎弓根螺钉固定和融合进行前后位和侧位透视并触摸确认最佳的切口位置。用7-8英寸的16号脊柱穿刺针于中线外侧2cm呈10-15°刺入抵达小关节外侧面。在侧位透视像上，穿刺针应稍呈角度，即平行且临近椎间盘的上位终板。透视导引下小心推进穿刺针直至抵达小关节外侧部。在导针插入点上作一2cm长的小切口。逐级扩张管道扩张肌肉和筋膜（5mm,10mm,15mm,20mm），20mm的可撑开通道从20mm的扩张管道上置入，通道远端在垂直方向上撑开到35mm左右。置入内镜并锁定于通道外侧，接下来察看小关节外侧部，MDS（微形吸绞器）使用4.5mm×20cm刮刀切割去除临近软组织和其他结构。继续清理显露骨性解剖结构和椎弓根螺钉入点的解剖标志，同时用磨钻对横突和小关节外侧部去皮质。可把通道的套筒用作理想的椎弓根螺钉放置导向器。在侧位透视引导下，开口后植入椎弓根螺钉进入椎体。植骨物可置入椎旁横突间，放入钢板或固定棒并在螺钉上锁紧。手术部位彻底止血。取出内镜，顺时针旋转退出通道，筋膜切口用2-0可吸收缝线缝合，皮肤切口也用2-0缝线关闭。
理论上，内镜协助的后外侧腰椎融合和内固定植入可显著减轻医源性损伤，降低感染率，缩短恢复时间。
影像导航的脊柱手术自1895年X线被发现以来，医学影像技术就被应用于疾病的诊断和治疗。近期影像导航已经成为颅内手术的标准操作，但是，由于各种原因，影像导航系统未能在脊柱手术中得到广泛应用，20世纪90年代计算机辅助定位技术引入后提高了手术的准确性和安全性。直到今天，腰椎的影像导航大多集中于椎弓根螺钉植入。影像导航脊柱手术是一个复杂的过程。其基本要素包括，术前成像，数据准备（建模，分段，模拟，匹配）然后是数据分析。操作界面可帮助术者根据术前相应椎体的CT和MRI图像来计划手术。可以用特定软件处理术前图像来获得脊椎3D成像。术中，采用针对受累椎体的严格的的动态控制系统，可追踪和补偿呼吸和操作所导致的移位。1个配有LED（发光二极管）灯的3D指示器，通过3D视觉定位器的协助，收集所见椎体的等位点。接下来用匹配算法根据术前的分段模型推算术中数据。当术前和术中计算结果吻合，就可以在工作站上定位准确的位点和轨迹。图像校准后，计算机可再格式化并渲染实时图像，这样可显示器械尖端所处的位置，对进入轨迹作最佳调整。在3D视觉定位器的协助下，将LEDs安装在标准手术器械上，导航系统指导进入预设的轨道。
近期Nolte等将术中常规C臂透视定位技术和即时定位导航的原理结合起来，开发了一种新的基于计算机的导航系统。其配件已发展成为自动数字X光成像匹配。而相应的目前的基于CT的导航系统需要椎体匹配程序。手术目标和影像增强器的交叉控制，通过单X光匹配图像，可允许实时图像和手术器械互动，而不需要进一步更新图像。最好的一点就是，该系统可进行多图像实时获取和匹配，这样可以给术者在操作中提供多个方向控制。该系统包括立体定位仪器和影像互动椎弓根螺钉植入图形操作界面。该系统已采用实验室设备和2个脊柱中心的临床研究进行了细节验证。其结果数据表明，该系统能提供比开放手术和经皮手术更好的安全性和准确性。
脊柱影像导航系统仍在不断改进。更高的准确性和更简单的操作可协助医生定位脊椎解剖结构，协助他们完成颈、胸、腰段的固定。随着机器人技术和影像导航技术的进步，可望在不远的将来实现计算机辅助导航下的微创和经皮脊柱手术。
9 结论
微创技术在外科的亚学科包括脊柱外科上越来越流行，技术的飞速进步并应用于大量的临床治疗中，促使传统的开放手术转变为微创。更好的光学和成像仪器、通道和器械系统，新的生物试剂，将使大部分传统“开放”手术以微侵袭的方式进行。实际上，脊柱的全方位的入路都可用微创方式实现。微创手术的核心在于减少医源性损伤的同时获得同开放手术一样的疗效。目前大多数微创手术还缺乏长期前瞻性对比研究。另外，令外科医生沮丧的是，新技术又引发新的学习曲线，与开放手术相比还需要一些专用的特殊技术设备。脊柱外科领域近十年来发生了巨大的改变而今后仍将如此。从现在起，脊柱外科的发展潮流将向微创化，功能化和智能化发展。
京公网安备11010502051256号
页面