大力推进支付方式改革，是全面取消公立医院“以药补医”机制的关键环节之一。近期，记者分赴上海、常熟、镇江、长春等地，调查采访推进支付方式改革的探索与实践。从今日起，本报连续推出相关报道。
　　上海，这座走在中国经济发展最前沿的城市，在医保支付方式改革中同样成为广受瞩目的焦点。
　　2009年以来，该市在试点的基础上积极推进城镇职工医保总额预付，借此调控公立医院运行模式，引导医疗机构进行自我管理。实践表明，3年的探索正在让医院逐步认识和接受医保总额预付方式，而项目付费方式影响力的渐趋淡化也让探索者对改革有了更多思路和选择。
　　不断调整顶层设计    
　　管理更趋精细化
　　2000年12月1日，上海市率先告别实施了50年的公费医疗制度和劳保医疗制度，推行城镇职工基本医疗保险制度改革。2001年，一个覆盖各种经济成分和就业形态的城镇职工基本医疗保险制度初步形成。但就在当年，该市就出现了医保费用过快增长的局面，严重威胁基金平衡。2002年，该市开始在所有医保定点医疗机构试行“总额控制、按月预留、年度考核、风险分担”的医保支付费用预算管理办法。
　　该管理办法根据医保的筹资水平确定年度医保支付费用的总额预控指标，并将指标细化分配到各定点医院，医保部门按照医疗机构“总额控制”计划，按月审核支付医保费用，年终再根据调控指标进行考核和费用清算。
　　这项改革基本刹住了医疗费用过度膨胀的增速，但在政策推行过程中，决策者又发现了新问题：预算管理只有医疗费用超标后的扣减分约束机制，但没有节约后的奖励机制，这导致医院自主管理意识不强，而机构对于预算控制的机械应对也容易引发社会矛盾。
　　2009年，上海市在社区卫生服务中心全部实现医保总额预付的基础上，选取了仁济医院、华山医院和上海市第一人民医院3家三级医院启动医保总额预付试点；2010年，三级医院试点范围扩大至10家，并正式启动全市所有公立二级医院的医保预付试点；2011年，该市将总额预付的范围扩大到了包括三级医院在内的所有定点医疗机构。
　　上海市人保局医疗保险处副处长张超说，新的总额预付政策在预算管理的既成框架内主要打了3个“升级版补丁”：
　　首先，将原有单一约束机制转变为约束激励复合机制，经医保部门年终考核，确因加强管理、控制不合理费用支出而导致实际申报费用低于预付额度的部分由医院留用，每年9月，还会针对医院运行中出现的特殊情况，利用机动预算对定额作出调整。以仁济医院为例，该院2009年结余医保费用250万元，这个数额在2010年和2011年分别增长到了2501万元和5096万元，大大调动了医院的积极性。
　　其次，通过“三轮协商”，让医疗机构在确定医保预算指标的分配上有了自主权，提高预算分配的公平性。每年4月前后“切蛋糕”前，上海市医保办组织召开医院代表会议进行自主协商，第一轮先将下一年度的医院预算总额划分为三级医院和一二级医院预算总额，第二轮协商确定三级医院预算总额分配方案以及各区县医保总额分配方案，第三轮协商确定各区县内一二级医院的总额分配方案。
　　第三，加大对医疗机构超预算费用分担力度，实行“双总控”机制。医疗机构超医保预算的分担比例从初始的10%逐步提高至40%。经测算，分担比例提至四成后，医院冒险超支就基本失去了盈利空间，从而有效遏制了医疗机构做大医保盘子的冲动。同时，医保部门在控制总费用的基础上，增设了药品费用增速控制指标，医院药品费用原则上控制在比上年增加7%左右，超过部分不予支付。
　　逼着医院管好医生      
　　诊疗行为方式在改变
　　通过数字变化，能够直观地看出上海市实施总额预付制改革的成效：2011年1月~10月，上海市医保支付费用总额增速降至10.5%，比2010年同期增速降低0.6个百分点，比2008年和2009年分别降低了7.9个百分点和7.3个百分点，为近年来最低水平。
　　在“双总控”机制下，药品费用增速下降成为拉动总体费用趋缓的重要原因，2011年1月~10月，定点医疗机构申报预算管理内药品费用增速低于总费用增长水平约3.6个百分点，较2010年同期8.1%的增速下降1.2个百分点，比2008年和2009年分别降低21.5个百分点和11.2个百分点。
　　而在医疗机构和卫生管理者看来，一些微观层面的变化则更为可贵。
　　2011年，医保部门总共预付给仁济医院8亿元医保资金。该院院长李卫平说，为用好这笔资金，该院制定了每月的费用、人次费用、均次费用和均次药费等指标，将这些指标分配至各个科室，并将成本效益比纳入医院绩效考核。同时，建立奖惩机制，让每一位医生都能切实感受到约束力。（下转第2版）（上接第1版）
　　统计显示，今年第一季度，该院药占比为38.85%，全院抗菌药物占比为13.5%，均低于卫生部的要求和上海市平均水平，连极难管理的Ⅰ类切口手术病人预防使用抗生素的比例，该院也控制到了32.25%，远低于国内医院平均水平。“改革更重要的是，要让医生知道什么样的行为是合理的、规范的。”李卫平说。
　　“支付方式改革带动了诊疗行为和诊疗方式的改变。”仁济医院泌尿科主治医师刘毅东是科室的医保专管员，他说，支付方式改革后，医院积极推进临床路径和单病种质量控制管理，规范的操作会把一些并发症等潜在风险及时消化掉。另外，科里许多较简单的手术和部分化疗治疗被放到门诊去做，目前该科室日间手术率能够达到38%，医生选择微创手术方式增多，病人的围手术期住院时间比之前缩短了1天~3天。
　　在采访上海市一些三级医院时，记者发现，医院获得医保预付额度的不同直接影响他们面对改革的积极性。据张超介绍，2011年，上海市约有1/4的三级医院医保费用有结余。一家大型三甲医院的管理者对记者表示，他们对三方协商机制还需要有个适应过程，虽然医保拨付的费用对该院承受能力是个考验，但该院以支付方式改革为契机，促进内涵建设的思路不会变。
　　上海市卫生局医疗服务监管处处长晏波认为，支付方式改革最核心的目的是让医院主动建立起一套适应该制度的管理手段，推广总额预付制，是逼着医院管好医生，主动控费，改变行为模式。上海的改革在这些方面是能看到效果的。
　　不排斥任何一种支付方式
　　探索建立混合支付模式  
　　跟任何改革一样，支付方式改革也是一把“双刃剑”。由于医院收入总量得到控制，医生会不会分解服务、限制服务、推诿病人或者诱导病人自费？不久前，被媒体广泛报道的上海晚期癌症患者秦金培住院屡屡被拒的遭遇，似乎印证了这种担忧。
　　2011年，上海市卫生局会同市医保办设立了联合投诉电话，到目前为止已累计接听电话1000多个。据工作人员说，患者对医院限定门诊药费药量、不予配售医保药品及限定住院天数（或假出院）等的投诉比较集中，而针对推诿病人的情况“开始比较担心，但实际上投诉并不多”。
　　针对集中暴露的问题，卫生行政管理和医院层面都积极采取措施予以约束和整治。措施包括：对投诉事项进行督办，要求医院反馈，患者回访，进行联合执法，对6家涉及“假出院”的医疗机构全市通报批评等。
　　在仁济医院，院方对门诊诱导患者自费的行为，则按照单张处方金额的3倍进行处罚。但采访中，医保、医政和医院医务部门都表示，预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系，如何能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平，还需要不断摸索。
　　记者了解到，在上海，三级医院平均配备1500种药物，而对应大医院的医保目录药品多达3000多种，很多高档药物等都被扩充进目录。但另一方面，医保基金的增量却很有限，医生如果多开高档药，就可能造成超支，如果少开高档药，则易导致医患冲突。
　　“医保支付制度改革是一个系统工程，需要许多配套措施，比如实施区域卫生规划，改革医疗服务价格体系，建立实施统一的诊疗规范体系、疾病分类体系和质量保证体系等，而这些配套措施的改革本身就非常复杂，面临诸多矛盾。”上海申康医院发展中心医疗事业部主任于广军说。
　　目前，上海总额预付试点医院申报的医保费用占定点医疗机构总费用的比重已上升到四成左右，医保预付制正在成为支付方式的主体。而李卫平认为，目前的总额预付方式只是个过渡期方案，他很关心，接下来的支付方式改革要往哪个方向走。
　　“上海对所有的支付方式都不排斥，目的是要探索出一条既符合国家要求，又适应上海特点的路子。”张超介绍，现在上海市在总额预付之外，还实施了精神病住院费用按床日付费和17个住院病种按病种付费的支付方式。今年的一个课题将针对上海支付方式的目标和改革路径进行总结研究，目前达成的共识是，“上海模式”一定要是一个多种支付方式并存的混合支付模式。
　　张超透露，今年上海市将启动建立区域性医疗联合体试点，探索对联合体试行医保总额预付。“医保最欢迎联合体，因为通过医保资金的合理分配，这种模式能够真正建立合理的转诊体系，满足人们全程的健康需求，特别是目前被忽视的预防、康复需求。这样一来，就能够最大限度地减少医疗费用，降低成本。但要实现这些设想依然需要艰苦的探索。”