成人股骨头坏死的病因和发病机制

第一作者:朱振安

2010-08-20 点击量:1855   我要说

朱振安 严孟宁

    股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascular necrosis,AVN),是由于股骨头血运受到破坏,导致股骨头骨细胞发生坏死的一种病理状态,为骨科常见且治疗困难的疾 病。我国于2006年 综合国际骨循环研究学会(Association Research Circulation Osseous,ARCO)及美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)建议,将ONFH定义为:股骨头血供中断或受损,引 起骨细胞及骨髓成分坏死及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、塌陷,关节功能障碍的疾病[1,2]。
    ONFH好发于20~50岁的中青年,其中60%以上的病例为双侧病变,男性与女性之 比约为4∶1[3,4]。据统计,美国每年有15 000~20 000个新发病例,而在亚洲国家,由于过量饮酒和滥用激素,发病率更高[3-5]。由于ONFH早期症状轻微,病变隐匿,易被患者和 医生忽视,因此明确诊断时多为晚期,从而丧失保留股骨头等早期治疗的最佳时机,不得不接受人工关节置换手术。此外,ONFH的治疗方法虽然众多,但疗效均不理 想。因此,了解ONFH的病因和发病机制,进行针对性的预防和治疗显得尤为重要。
    一、病因
    可能导致ONFH的原因很多,常见的如创伤、过量饮酒、滥用激素,以及一些血液性疾病等,部分原因不明的为特发性。 根据导致坏死的机制不同,可将其病因归纳为创伤性和非创伤性两大类。
    (一)创伤
    创伤是导致ONFH的最常见原因。常见的如股骨颈骨折、股骨头骨折、髋关节脱位等。创伤导致股骨头血运中断8 h即可出现坏死。ONFH的发生与损伤部位、损伤类型、骨折 移位程度及治疗时机的选择等有关。
    头下型和经颈型等囊内型股骨颈骨折可直接损伤上骺血管、圆韧带血管,或形成关节内血肿,增加囊内 压,从而阻断关节囊的血液供应和回流,因此容易发生ONFH;文献报道发生率为11%~45%[3,6]。骨折有移位者ONFH发生率是无移位者的两倍多[3,6],而基底型等囊外骨折以及股骨转子间骨折ONFH的发生率则很低。年龄和性别与创伤性ONFH发生有一定的相关性,Loizou与Parker[6]对接受内固定治疗的1023例股骨颈囊内型骨折进行随访分析,发现年龄< 60岁者20.6%发生ONFH,60~80岁者为12.5%,而>80岁者仅为2.5%,提示年轻患者出现ONFH的可能性较大。囊内骨折有移位时,女性有11.4%发生ONFH,而男性则较低,仅为4.9%。以往认为,股骨颈骨折复位和手术时机对ONFH的发生有显著影响,然而多个大样本的长期观察结果并未支持这一观点。可能的原因是股骨头血供在受伤 当时即已被破坏,因此是否发生ONFH与骨折复位时间并无相关。
    髋关节脱位时股骨头圆韧带血管及关节囊血管均受到损伤,极易发生ONFH。外伤性髋关节脱位的类型与ONFH的发生有关联,后脱位者ONFH发生率较高,为10%~26%,而前脱位则较低,为3%~9%[7,8]。髋关节脱位后的复位时机对ONFH的发生也有影响,伤后超过12 h复位者ONFH的发生率为伤后<12 h复位者的两倍多,所以对髋 关节脱位应尽早复位,以减少ONFH的发生[7,8]。股骨头骨折多在髋关节脱位时发生,如有移位,则ONFH的发生率大大增加,是无移位者的两 倍,总体发生率可高达30%[7,8]。
    创伤性ONFH多发生于伤后2年内,但也可发生于伤后10年。因此,伤后密切随访对于ONFH的早期治疗具有重要意义。
    (二)激素使用
    糖皮质激素已被广泛用于治疗免疫性疾病、创伤、肿瘤等,约有40%的激素使用者最终可发生骨坏死,其中以ONFH最为常见。激素是非创伤性ONFH的最主要原因,占35%~40%[9-11]。激素的用量、使用方法和使用时间长短 与骨坏死的发生明显相关。一般认为,泼尼松累计用量超过2000 mg就有可能发生骨坏死[3,12]。在使用激素的头6个月,每日口服泼尼松10 mg,ONFH发生风险会增加4.6倍[12,13]。短期大剂量使用激素可明显增加骨坏死的风险,而有些病例使用小剂量激素也可发生ONFH。原发疾病采用不同激素治疗后发生 骨坏死的可能性也不相同[3,9-14],白血病和淋巴瘤患者接受激素治疗后ONFH的发生率为1%~10%,接受激素替代疗法的患者骨坏死发生率为2%,使用激素抑制排异反应的骨髓移植患者约有10%发生骨坏死。而感染严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS) 病毒并大量使用激素的患者,ONFH的发生率约为24%[15]。系统性红斑狼疮或肾移植患者接受激素治疗后ONFH的发生率也很高。
    目前对激素导致ONFH的确切机制尚未完全明确。研究发现,激素可诱导成骨细胞、骨细胞凋亡,延长破骨细胞存活周期[14]。此外,激素可导致血管内皮细胞损 伤、凋亡,降低血管活性因子含量,抑制内皮细胞功能,抑制成血管化,促进血液高凝状态;最后,激素还可诱导骨髓成脂肪化,导致骨髓脂肪浸润,脂肪细胞肥 大,压迫骨细胞,增加骨髓压力从而影响股骨头血运。此外,仅有部分接受激素治疗的患者发生ONFH,而且其原发病本身常可影响股骨头的血液供应。因此,在分析激素诱导骨坏死机制时,必须考虑到原发 疾病和个体本身对激素的敏感性……(全文见中华骨科杂志2010年第一期)
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已有 6 条评论
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杨建刚 #1
分析深刻,到位,值得借鉴
发表于:2010-11-14 20:11:31  IP:219.145.142.42
杨建刚 #2
分析深刻,到位,值得借鉴
发表于:2010-11-14 20:11:34  IP:219.145.142.42
周述强 #3
股骨头坏死除了上述原因外,还应该有脊柱力学系统失衡,相关肌肉挛缩,导致髋关节的压力持续性增大,股骨头上方缺血——直到塌陷。这个发病机理,和缛疮的形成相类似。
发表于:2011-01-23 17:01:53  IP:113.135.224.26
penghui #4
good
发表于:2011-04-04 22:04:47  IP:123.139.95.143
蔡超 #5
很好。就是下部分看不到。
发表于:2015-12-24 09:12:28  IP:117.136.23.137
匿名 #6
很好。就是下部分看不到。
发表于:2015-12-24 09:12:38  IP:117.136.23.137