王义生
 

  

    骨坏死是骨科常见病，可发生于股骨头、肱骨头、腕舟骨、股骨髁、距骨、跖骨和胫骨平台等部位，其中股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）最常见［1-4］。ONFH是由多种病因破坏股骨头血供使骨的活性成分（包括骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞）死亡的一种病理学过程。在中华医学会骨科学分会关节外科学组2006年主办的“首届全国骨坏死与关节保留重建学术研讨会”上，专家建议结合国际骨循环研究学会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）及美国骨科医师学会（American Association of Orthopedic Surgeons，AAOS）的标准，将ONFH定义为：ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷和关节功能障碍的疾病［2］。

    ONFH的治疗方法很多，文献报道疗效不一，至今仍缺乏公认的最佳疗效评价标准。这不仅影响了对治疗手段优劣的评价，而且影响到相互间的学术交流。为此，本文重点总结和分析一些文献中的ONFH疗效评分标准，以便广大骨科医生在临床工作中进行选择性应用。

    一、ONFH的分期治疗

    （一）分期

    ONFH的分期方法多达20余种，各有优缺点，尚无统一分期方法［4］。目前得到公认且广泛应用的为ARCO分期［5］、宾夕法尼亚大学分期［6］和Ficat?鄄Arlet分期［7］，这些分期中提出0期，有利于ONFH的早期诊断。

    对ONFH进行分期的意义在于指导临床治疗和判断疾病的预后，利于采取合理的治疗措施以获得良好疗效。而治疗ONFH的主要目的是缓减关节疼痛，防止股骨头塌陷，恢复关节功能，避免或推迟行人工髋关节置换术。分期的关键是了解并确定股骨头有无塌陷及塌陷程度、骨坏死的范围和部位、髋臼软骨有无损害及损害程度等。也可以说，分期的目的应是指导临床治疗，判断疾病的严重程度及预后，预测疾病的演变过程和评价治疗效果。

    Ficat和Arlet［7］依据X线表现和骨功能的评价提出四期分期法，其“骨功能检查”（functional exploration of bone，FEB）包括股骨头内骨内压测定（以及“加压试验”）、骨内静脉造影和髓芯活检（core biopsy），这有助于ONFH的早期（Ⅰ期）和特早期（0期）诊断，其中髓芯活检可明确诊断。其缺点在于未涉及坏死骨的范围和部位且缺乏进一步的量化和细化标准, 而且Ⅲ期所涵盖的范围太大（无论塌陷多少均为Ⅲ期）影响到治疗方法的选择和疗效的评价。Ficat?鄄Arlet分期Ⅲ期的特点是［7］：“股骨头的连续性断裂，在侧位X线片或断层片上，可能见到股骨头顶端有塌陷或变扁，与髋臼接触缘处明显，死骨局限于相应的受压部位，死骨可有节裂和嵌压，出现‘新月’征，死骨呈圆锥状下陷”。这里讲的塌陷和圆锥状下陷均为Ficat?鄄Arlet Ⅲ期，可见其范围太大。而ONFH区域的大小和塌陷程度的不同对治疗方法及其效果有一定影响，例如：塌陷很轻者尚可行保头手术，而塌陷严重者则须行人工髋关节置换术……（全文见中华骨科杂志2010年第一期）