CFP短柄假体在治疗晚期股骨头坏死中的应用

2012-06-25 文章来源:郑州大学第一附属医院骨科 王义生 刘鸣 李军伟 镐英杰 李劲峰 杨杰 点击量:2193   我要说

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摘要

目的 观察保留股骨颈短柄股骨假体全髋关节置换术(total hip arthroplastyTHA治疗晚期股骨头坏死的短期疗效。

方法 20086月至200912月,采用保留股骨颈短柄股骨假体全髋关节置换术治疗晚期股骨头坏死8例(9髋),平均年龄24.120~36)岁。酒精性者3例(3髋),激素性者5例(6髋)。按照世界骨循环研究学会(Association Research Circulation OsseousARCO)分期,III-C7髋,IV 2髋。通过Harris 评分及X线片评价临床效果。

结果 平均随访18.112~30)个月,术前Harris评分平均为(42.8±8.6分(21~52分),终末随访时平均(92.8±6.1分(80~100分),优7髋,良2髋。X线片上髋臼和股骨无骨吸收或骨溶解,假体无松动征象。疼痛解除,无并发症发生。

结论 使用保留股骨颈短柄股骨假体全髋关节置换术治疗年轻病人晚期股骨头坏死的短期效果满意。

 

【关键词】 全髋关节置换术;股骨头坏死;保留股骨颈;短柄;非骨水泥固定

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)已成为临床上常见的难治性疾病,晚期病变的股骨头塌陷严重,致残率极高,需要采用全髋关节置换术治疗[1]但是常规多是采用直柄股骨假体,而采用保留股骨颈短柄股骨假体的报道较少[2]我们使用保留股骨颈短柄股骨假体THA治疗晚期股骨头坏死89髋,随访观察,短期效果满意。

资料与方法

一、 一般资料

20086月至200912月,采用保留股骨颈短柄股骨假体THA治疗晚期股骨头坏死89髋,假体C.F.P. 股骨假体和T.O.P.杯髋臼假体,均为非骨水泥固定。均获得患者知情同意和医院伦理委员会批准。

本组病例男性55髋,女34髋。年龄 20~36岁,平均24.1岁。症状病史:0.5~2.5年,平均1.2年。病因:酒精性股骨头坏死3例,病人平均饮酒量为350ml(250ml~500ml)/天,平均饮酒史为10.25~14)年。激素性股骨头坏死5例,其中3例女性均为系统性红斑狼疮,2例男性为肾病,均有1年以上使用激素史。均为双侧病变,早期病变侧7髋施以髓芯减压术或植骨术;晚期病变侧9髋(酒精性ONFH 3髋,激素性ONFH 6髋)施此THA,按照世界骨循环研究学会(Association Research Circulation OsseousARCO)分期:III-C7髋,IV 2髋。其中7髋使用陶瓷股骨头假体。

二、手术方法

采用后外侧切口,位于大转子后缘切口长约10cm左右。切开臀大肌,于股骨附着处松解切断并牵开短外旋肌群。切除后部关节囊,暴露股骨头与髋臼,在转子间窝股骨颈向上1.5cm处截骨(保留股骨颈长度:小转子上缘以上长达2.4cm),取出股骨头,切除髋臼盂唇及圆韧带残端,严格保护髋臼横韧带。显露髋臼圆韧带窝并将其磨平,于外翻55、前倾15位髋臼扩髓,放置假体试模,确认后压配植入人工髋臼假体(方向为外55、前倾15)。并将内杯假体置入。屈髋屈膝内收下垂内旋患肢,充分显露股骨截骨面。用骨锥在截骨面紧贴内侧皮质处开一个小口,用定位器确定开髓点,使用弯骨勺开髓。拔出弯骨勺,使用手动弧形探针由小至大逐渐插入髓腔,插入深度为弧形探针上的刻度线与截骨面对齐即止。根据术前模板评估和探针的型号选择髓腔锉,一般由1髓腔锉开始、递增扩髓,沿股骨髓腔有节奏地打入。于术中C臂机透视证实假体试模与髓腔匹配良好后,用磨平器将股骨近端截骨面修整平整,放置假体试模复位髋关节,确认假体位置正确,屈髋屈膝外旋、伸髋伸膝内旋、纵向牵拉下肢、对比腿长确认假体稳定性、松紧度以及与对侧下肢相等长度,植入人工股骨假体、复位。转子棘处钻3~4孔,将外旋肌群缝合附着其上,反复冲洗术野,放置闭式引流,关闭切口。

三、术后处理

将患肢保持在45外展、中立位。术后12小时皮下注射低分子量肝素纳40mg,连续应用10天,以预防静脉栓塞。术后第1天即开始练习股四头肌和髋外展肌的等长或等张收缩,次数与时间应由少到多,渐日增加。术后第1~3天内即可由护士协助下床站立和持拐行走。术后第2天拔除负压引流管,术后10天拆线。术后3周内绝对避免患髋做屈曲-内收-内旋的复合动作,防止关节后脱位。术后3周允许完全负重。

 

一、疗效评定

术后6周、3个月、6个月、1年随访,此后每年复查1次。平时如有不适则应及时来诊,不受时间限制。随访方法为患者来院复诊或电话随访或家属带X线片来院复查。随访内容包括临床评价和影像学检查。术前及术后的评分方法按Harris评分进行评定,总分为100分,优≥90分,良80~89分,可70~79分,差<70分。通过X线片察看假体周围骨有无骨吸收或骨溶解、假体-骨界面是否有透光区和硬化带、假体有无移位。

二、临床效果

本组随访时间12~30个月,平均18.1个月。平均切口长度9.5cm8~12cm术中出血量平均400 ml250~800ml),输血量平均320 ml0~800ml),引流量平均350 ml200~800ml)。95%患者于术后第1天可持拐活动、小距离行走,关节功能恢复均较理想。平均术后6(3~8)周弃拐行走。按照Harris评分标准,术前平均为(42.8±8.6分(21~52分),终末随访时提高到平均(92.8±6.1分(80~100分),优7髋,良2髋。X线片上股骨假体与股骨髓腔匹配良好,髋臼和股骨无骨吸收或骨溶解,假体无松动征象,稳定性良好。疼痛解除,双下肢等长,无跛行。

三、手术并发症

术中无骨折发生。术后无感染、下肢深静脉血栓、关节脱位、异位骨化、大腿痛、假体松动移位等并发症发生。

 

ONFH已成为骨科临床上常见的难治性疾病之一。非创伤性ONFH主要由于长期大量应用皮质激素、酗酒以及血液功能异常引起,病致残率高。骨坏死病人多较年轻,应首先考虑保存其自体关节,塌陷前期可采用各种植骨术的保头治疗[3,4] 但对股骨头严重塌陷的晚期病例(ARCO III-CIV者),不得不采用THA治疗,以达到解除疼痛、恢复功能的目的[1]

一、保留股骨颈短柄股骨假体的优点

面对THA日益年轻化和病人对术后生活质量高要求的趋势,人们迫切需要一种更为符合人体生物力学要求的生物型假体,并要求达到更为坚强而持久的固定。理想的股骨假体必须具备牢固的初期稳定性(即力学固定要牢固)、最佳的晚期稳定性(即有确切牢固的生物固定)、接近正常的应力传导、最小的骨溶解及最长的假体在位率[2]。由此,人们设计研制出各种解剖型非骨水泥固定股骨假体,其中,保留股骨颈短柄股骨假体的应用获得了更好的效果[5-7]

根据我们的应用体会,保留股骨颈短柄股骨假体较切除股骨颈的直柄股骨假体具有诸多优点,表现为:(1)保留更多的骨储备;(2)恢复正常生物力学:①C.F.P. 股骨假体呈弧形,内侧与股骨颈Adam弓、股骨近段的内侧弧形解剖结构一致,股骨轴位置未改变。②保存髋关节正常应力分布,受力平衡。③恢复偏心距(offset)至正常解剖水平,减少磨损。(3)良好的长期固定:①股骨颈骨质条件良好,有利于支撑假体。②保留了股骨颈的血供(70%)及营养,骨质不损,仍如常承载负荷。③C.F.P. 股骨假体自带14的解剖前倾,与股骨近端解剖形态一致。④髓腔锉内外侧的齿和假体柄两侧的突起,可对松质骨原位压缩或挤压,压配方式有利于假体的锚固和骨长入。(4T.O.P.髋臼假体:为“双赤道”设计,钛合金外杯置入角度外翻55,符合髋臼的应力传导,达最大骨性包容。内杯为超半径设计(其赤道半径成外翻45),使负重区更厚更耐磨。内外杯下部中央均有一髋臼切迹,增加了髋关节运动范围。

二、年轻病人实施THA的必要性

本组8例均为年轻病人,是我们同期治疗晚期ONFH病例中的一小部分,大部分病例为55岁以上者。本组病例均为晚期ONFH,股骨头坏死面积大,塌陷严重,疼痛严重,行走困难,髋关节功能破坏,无法保头,故而不得不施行THA

我们清楚地知道,人工髋关节假体在人体内的使用寿命是有限的,20年后的翻修率明显增加。二、三十岁的年轻病人施予THA后的一生中必定需要翻修。而初次THA时能够存留较多骨质对日后翻修术具有极为重要的价值。但是,以往THA中,常规假体没有设计保留更多的股骨颈骨质,仅保留股骨距1.0cm~1.5cm。以往常规的股骨假体严重松动下沉时,在很多病例中看到的是股骨距的破坏、毁损、消失,甚至小转子部的骨质也被溶解、吸收。而本组所采用的假体,几乎完全保留了股骨颈,长达2.4cm,而且弧形柄恢复正常生物力学。保留如此多的骨量对于年轻病人具有极为特别的重要意义,丰富的骨储备,有利于日后翻修术时之所需。

本组病例术后无感染、下肢深静脉血栓、关节脱位、异位骨化、大腿痛、假体松动下沉等并发症发生。平均随访18.1个月,优7髋,良2髋。X线片上股骨假体与远端股骨髓腔匹配良好,假体周围骨无骨吸收与溶解,假体在位率高。而且,疼痛解除,无跛行,效果令人满意。

三、保留股骨颈短柄股骨假体THA操作注意点

T.O.P.杯髋臼假体为“双赤道”设计,外杯置入角度为55C.F.P. 股骨假体呈弧形,且自带14的解剖前倾,这与直柄假体的设计完全不同,作者体会在使用弧形探针和髓腔锉过程中,应保持准确的立体感念和手感,操作时注意以下几点:1)股骨颈截骨基本上位于股骨头下,应与假体领方向、上下左右缘均应一致,避免一侧过高或过低。(2)保护好髋臼横韧带,切掉它将影响髋臼压配后的初始稳定。(3)应以外翻55方向将髋臼外杯假体置入,不是常规的45。(4)开髓定位很重要,应将骨锥在截骨面紧贴内侧皮质处(松质骨最内侧)开一个小口,放置定位器确定开髓点。(5)打入髓腔锉时应紧贴内侧,与股骨弧度保持一致,避免髓腔锉穿出内侧或外侧骨皮质。(6)每打击两下髓腔锉应向下有所进入,否则,提示可能打入方向不准确或髓腔锉柄型号过大,应作相应调整。避免暴力击入,防止股骨距处劈裂。

总之,保留股骨颈短柄股骨假体THA具有其独到的优点,尤其适用于年轻病人。经过学习曲线,一旦掌握操作要点,手术操作简便易行。本组结果显示短期效果良好,尚需更多病例的长期随访观察研究。

 

参考文献

1.  王义生. 股骨头坏死的分期治疗. 郑州大学学报(医学版), 2009442):252-256.

2.  周勇刚,王岩,陈继营,等. 解剖型非骨水泥固定股骨假体在股骨头坏死治疗中的应用. 中国矫形外科杂志,2003年,11(23):1597-1599.

3.  WANG Yi-sheng, Zhang Yi, LI Jun-wei, et al. A modified technique of bone grafting pedicled with femoral quadratus for alcohol-induced   osteonecrosis of the femoral head. Chin Med J,2010,123(20):2847-2852.

4.  赵德伟. 应认真做好股骨头缺血性坏死修复治疗的术后功能评价.中华医学杂志,20078741):2881-2883.

5.  Pipino F, Molfetta L. Femoral neck preservation in total hip replacement. Ital J Orthop Traumatol, 1993,19(1)5-12.

6.  Röhrl SM, Li MG, Pedersen E, et al. Migration pattern of a short femoral neck preserving stem. Clin Orthop, 2006,448:73-78.

7.  Pons M. Learning curve and short-term results with a short-stem CFP system. Hip Int. 2010, 27;20 (Suppl 7)(S7):52-57.

图1

图2

图3

图4

 

      

图5

  

图6

图为:方某,女,21岁,双侧激素性股骨头坏死,ARCO III-C期,C.F.P. 股骨假体THA前后双髋X线摄片。

图1、图2:术前;图3:术后;图4:术后3个月;图5:术后6个月;图6:术后1.2年

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已有 3 条评论
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#4
保留股骨颈的意义在于后期多次的翻修,如果病人接受,还是髋关节融合,后期再进行髋关节置换,减少多次人工髋关节置换带来的一切并发症、医疗费用等问题。
发表于:2012-09-07 09:09:40  IP:118.182.223.198
杨建刚 #2
很好,值得借鉴并推广.
发表于:2012-08-08 17:08:52  IP:113.140.36.10
杨建刚 #1
很好,值得借鉴并推广.
发表于:2012-08-08 17:08:50  IP:113.140.36.10