锚定钉在多节段脊髓型颈椎病单开门椎管扩大术中的应用

2012-06-25 文章来源:王义生 张 弛 唐囯皓 李军伟 李劲峰 郑州大学第一附属医院骨科 点击量:4042   我要说

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摘要

目的:探讨锚定钉在颈椎单开门椎管扩大术治疗多节段脊髓型颈椎病中的临床应用价值。

方法:20091-20111月,采用颈椎单开门椎管扩大术治疗多节段脊髓型颈椎病25例,男21例,女4例。年龄3578岁,平均63.5岁。病程1.6-18年,平均3.6年。3节段18例,4节段7例。20例合并发育性或退变性颈椎管狭窄,均有颈脊髓受压症状,JOA评分3~11分,平均6.7±2.2均行颈椎单开门椎管扩大术,开门节段均为C3C7,均采用锚定钉固定,固定节段为C3C5C7

结果:锚定钉均顺利置入,手术时间60~100min平均75min术中出血100~500ml平均200 ml无脊髓损伤、脑脊液漏、硬膜外血肿等并发症发生。1术后有颈肩部疼痛,给与对症处理2月后疼痛消失。术后随访0.5~2.5年,平均1.9年,末次随访时JOA评分10-16分,平均13.8±1.4分,与术前比较增加差异有统计学意义(P<0.01),平均改善率为(68.1±7.5%,优良率为88%X线片检查显示颈椎生理曲度基本正常,椎管中矢状径与椎体中矢状径比值平均为1.2,锚钉无松动,无颈椎不稳及关门。

结论:在颈椎单开门椎管扩大术治疗多节段脊髓型颈椎病时应用锚定钉方法简单可靠,可避免“关门”, 临床疗效满意。

【关键词】 脊髓型颈椎病;单开门椎管扩大术;多节段;锚定钉

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathyCSM)临床常见,症状严重。诊断一旦确立,大多数学者同意应尽早手术减压治疗。对于3个节段及以上的多节段CSM可根据病例的具体情况采用不同的手术入路[1-6]经后路单开门椎管扩大术[7]可以为脊髓提供后移空间,使大多数病例解除脊髓压迫。开门椎板的固定方法有丝线缝合等方法,但仍不够简便。锚定钉简单易用、锚样固定牢靠,20091-20111月,我们应用锚定法颈椎单开门椎管扩大术治疗多节段脊髓型颈椎病25例,疗效满意,现报告如下。

1.  资料与方法

1.1 一般资料

本组25例,男21例,女4例;年龄3578,平均63.5。均为多节段脊髓型颈椎病,3节段者18例,4节段者7例。其中合并发育性或退变性颈椎管狭窄20例,其中8例发育性颈椎管狭窄,其颈椎管中矢状径与颈椎体中矢状径的比值平均为0.69±0.021至少有三个节段低于0.75发病至确诊时间1.618年,平均3.6年。临床表现为肌张力增高,肌力减退,四肢麻木、疼痛,胸腹部束带感,握力差,行走无力,霍夫曼征阳性等。均行颈椎单开门椎管扩大术,节段均为C3C7,锚定节段为C3C5C7。患者术前均行颈椎正、侧位及过伸、过屈动态侧位X线片和MRI检查。开门节段均为C3C7,锚定节段为C3C5C7。术前25例患者均行JOA评分,3分~11分,平均6.7±2.2分。

1.2 手术方法

麻醉达成后,患者坐位于手术椅上,头颈部适度屈曲固定。常规消毒铺巾,取C2-T1后正中切口,分层切开,暴露C3-7至脊柱小关节,以C2棘突定位后,修整C3-7棘突,保留棘突长约1cm,于C357棘突根部打孔。然后,于一侧小关节椎板交界处开槽,作为门轴侧,于另侧小关节内侧全层椎板开槽作为开门侧。逐一掀开C7-3椎板开门,边开边分离硬膜外粘连,开门宽约1cm以上。由于C3-7每节段有棘间韧带、黄韧带相连接而成一体,故仅提拉固定3点(C3C5C7)即可良好开门。在门轴侧侧块处定点锚钉部位,钻洞深约10mm,用持钉器将微型锚钉植入,使锚钉的两个“倒刺状”侧翼进入骨皮质深面,提拉锚钉,使其“倒刺状”侧翼张开并卡在骨皮质内面,起到牢固的锚定作用,分别在C3C5C7固定3枚锚钉。将锚钉上的自身联合丝线穿过相应棘突打孔。逐一抽紧锚钉线,打结、固定,同时缝合C2-3C7-T1的棘间韧带、项韧带。查看开门固定牢靠,生理盐水冲洗,置引流管1根,逐层关闭切口。若术后10d拆线。为了获得门轴处良好骨愈合,应用颈围领制动颈部68周。若病人自我保护良好,也可缩短颈围领制动颈部时间为4周。另外,如果术中一节段门轴不幸折断,可将折断节段的门轴处椎板部分切除,或加用一枚微型钢板固定,避免其压迫脊髓。若多节段门轴折断,则改为全椎板切除术。

1.3 疗效评价标准

根据JOA评分方法计算病人手术后恢复的情况其公式为术后改善率=术后评分-术前评分)/17-术前评分)×100优:JOA评分术后改善率>75%;良:JOA评分术后改善率50%74%;可:JOA评分术后改善率25%49%;差:JOA评分术后改善率<25%

2  结果

手术置钉极为简单,骨锥简单钻洞,一秒钟即可将微型锚钉植入,稍一提拉,“倒刺状”侧翼即张开、卡在骨皮质内面而锚定牢固,比丝线缝合、钢板固定简易的多,缩短手术时间,本组平均手术时间75min60~100min术中出血少平均手术出血量200 ml100~500ml),平均输血量200 ml0~600ml),平均引流量平均100 ml50~400ml。本组术中无脊髓损伤、脑脊液漏、硬膜外血肿等并发症发生。术后随访均检查X线和MRI,观察术后有无脊髓压迫和再关门等并发症。

本组25例,随访0.52.5年,平均1.9年。术后末次随访时JOA评分为13.8±1.410-16)分,较术前增加7.1±1.8分,差异有统计学意义(P<0.01),平均改善率为(68.1±7.5%P<0.01),其中优12例,良10例,可2例,差1例,优良率为88%术后X线检查显示,颈椎生理曲度基本正常,椎管矢状径与椎体矢状径比值平均为1.2颈椎无僵硬,活动度均良好。术后锚钉无松动,无颈椎后凸畸形、颈椎不稳C5神经根病及再关门等现象,见图121术后有颈肩部疼痛,给与对症处理2月后疼痛消失。

3  讨论

3.1 手术入路的选择  对于3个节段及以上的多节段椎间盘突出,尤其是伴有发育性椎管狭窄的脊髓型颈椎病,持不同观点的医生则可能做出炯然相异的手术入路选择。强调后路手术重要性的医生认为,大多数多节段椎间盘突出者,以及伴有发育性颈椎管狭窄者,其脊髓受压往往来自前、后两个方向,除前方椎间盘突出及骨赘形成等致压因素外,来自椎管后壁的黄韧带肥厚等因素也对脊髓构成显著压迫。在此情形下,经后路进行颈椎管扩大,可以为脊髓提供向后方移行的空间,从而使脊髓前方和后方的致压因素同时去除。尽管由于神经根等解剖结构的限制,脊髓向后方移行的距离有限,但几毫米的位移足以使大多数病例的受压脊髓获得解放。一般认为,经后路椎板成形椎管扩大术的优点在于:手术相对安全、技术简便、可不必使用内植物并可保留椎间关节的活动。已经发表的大宗病例、较长时间术后随访的结果证实了后路手术的优良疗效[1]

作者认为,多节段脊髓型颈椎病的许多病例表现各异,应该详询病史,仔细查体,认知压迫脊髓的致压物性质、程度、节段(多个或个别节段严重)、方向(前后方同样压迫或一方更严重),综合分析,客观判断,并应结合手术医师的医术能力,排除个人的施术入路习惯,权衡利弊,确定手术入路与手术方式[2,6]。本组病例还考虑到病人的年龄、体质,分析其对手术创伤的耐受程度,采用了颈椎单开门椎管扩大术[7]

3.2 颈椎后路手术的适应证   作者认为,颈椎后路手术的适应证为[2]:(1)多节段脊髓前方骨性(硬)压迫对椎管的侵占率<50,合并发育性或退变性颈椎管狭窄;(2)脊髓后方压迫为主;(3钳夹型脊髓前方为软性(椎间盘)压迫,合并发育性或退变性颈椎管狭窄。

多节段脊髓型颈椎病的脊髓压迫常很严重,代偿能力大大减小,一旦出现症状,发展迅速,致残率极高。严重病例的颈椎管储备间隙几乎消失,脊髓无退让空间,前路手术风险大,极易损伤脊髓。术中宜先行后路颈椎后路减压手术,去除脊髓后方压迫,增加了脊髓的血供。脊髓向后方避让,间接减轻或解除脊髓前方的压迫,从而可获得较好疗效[6]若脊髓后移尚不能躲开前方压迫,效果不满意,可行二期前路手术,此时脊髓前方遗留压迫的节段将会减少,更有利于前路施术[2]

3.3 颈椎单开门椎管扩大术的固定方法  早于20世纪70年代,日本骨科学者开发了颈椎后路椎板成形术以扩大椎管,有别于全椎板切除术。最早的即是Oyamaz字形椎板成形术、Hirabayashi的“开门式”椎板成形术[8],国语称之为“椎管扩大术”为宜[1]开门椎板的固定方法有多种,如:将穿过棘突基部的粗丝线缝合到门轴侧椎旁肌外侧,缝合到小关节囊上或缝合到植入侧块螺钉上[9]。还有采用微型钛钢板固定开门侧的方法[10],改良椎管扩大术[11]。本组病例采用微型锚钉固定法,该锚钉为Depuy产品,原用于韧带和骨的牢固连接,原产品为长5.4mm、直径1.8mm号优质丝线。后改为长8.8mm、直径2.4mm2号优质丝线。我们取之用于此术,其“倒刺状”侧翼张开并卡在骨皮质内面,锚定牢固,优于单纯丝线固定,比钢板、螺钉更宜实施,也无钢板、螺钉松动之虞。结果表明,锚定法操作简单,无需特殊器械。术中出血少手术时间短效果可靠风险较小。保持椎板开门牢靠,避免再关门,颈椎稳定且保留有其活动性。而且,减少了对小关节囊及其周围软组织的悬吊刺激。术后多无轴性症状,临床疗效满意。

参考文献

1.  刘忠军. 对脊髓型颈椎病手术入路与术式的思考[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(7):481-482.

2.  王义生. 多节段或“钳夹型”脊髓型颈椎病手术入路的选择[J]. 中国脊柱脊髓杂志,201020(3)185.

3.       袁文. 对多节段脊髓型颈椎病手术方案选择的要素[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(7):483-484.

4.       朱庆三,顾锐. 治疗多节段脊髓型颈椎病的基本术式[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(7):484-485.

5.       孙宇,潘胜发,张凤山,等. 椎管狭窄合并巨大椎间盘突出或骨赘的脊髓型颈椎病的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(5):346-350.

6.  王义生,翟福英,殷力,等. 前或后路手术治疗颈椎退变性疾病的远期疗效分析.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(2):103-106.

7.  张光铂. 关于脊髓型颈椎病后路手术名称的讨论[J].中国脊柱脊髓杂志,200919(4)245.

8.  Hirabayashi KMiyakawa JSaiomi Ket a1Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior

longitudinal ligament[J]Spine(Phila Pa 1976)19816(4)354-364.

9.  孙宇,张凤山,潘胜发,等.“锚定法” 改良单开门椎管成形术及其临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志,200414(9)517-519

10. 菅凤增,陈赞,凌锋. 微型钛钉一钛板固定行颈椎管扩大成形术的初步临床报告[J].中围脊柱脊髓杂志,2006,16(2):129-132.

11. 王义生,左铁臣,王利民,.改良中野术式治疗颈椎管狭窄症[J].中国脊柱脊髓杂志,19955: 130-131.

 

 

1  XX,男,69岁,多节段脊髓型颈椎病。12:术前颈椎正侧位X线片;3,4:术前MRI显示,C3-4脊髓前方受压,C6-7脊髓后方受压,C4-5C5-6为钳夹型,脊髓前后方均严重受压;5,6:术后颈椎正侧位X线片,可见3个锚钉影像;7,8:术后MRI显示,C3-7脊髓前后方压迫获得解除,病人病情明显好转,疗效为优

 

2  XX,64岁,多节段脊髓型颈椎病,伴发育性颈椎管狭窄。12:术前颈椎MRI,多节段脊髓严重受压;3,4:术后0.5年颈椎MRI,脊髓前后方压迫解除;5,6:术后1.2年颈椎正侧位X线片,可见3个锚钉影像位置良好,椎管扩大,无再关门;7,8:术后1.2MRI显示,C3-7脊髓前后方无压迫,病人疗效为优

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已有 1 条评论
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199971 #1
方法新,不知道术后病人远期疗效如何,希望继续报道。
发表于:2012-07-10 22:07:41  IP:123.150.165.233