目前，在浙江遂昌等六县市公立医院以及北京（友谊医院）、深圳公立医院改革试点中施行的“医药分开”，均指的是取消15%的药品加成，三地也不同幅度地提高了医疗服务价格。笔者认为，这些地方的改革走出了正确的一步，但还仅是相当温和的一步。所谓“正确”，是说通过提高医疗服务价格来推进医药分开、破除“以药补医”的改革方向正确；所谓“温和”，是说仅仅取消15%加成尚未触及返利和回扣部分，还不能真正破除“以药补医”，而医疗服务价格提高幅度也不足以实现“以医养医”。面对这些问题，公立医院改革必须破除传统体制，建立新的发展机制。

　　改革受传统体制制约

　　由于上述三地公立医院改革尚未触及药品返利和回扣部分，取消药品加成带来的医院利润损失可通过提高医疗服务价格得以弥补，因此医院总体收入水平和名义上的盈利水平（不计人工成本）没有变化，尚未实质性影响医院内部收入分配。

　　但要真正破除“以药补医”，还需要进一步提高医疗服务价格，同时继续挤压医院的卖药收益，最终一方面消除药品返利和回扣，一方面达到医疗服务收费足以养医的水平。大致说来，按照目前的水平，医院的药品收入大致还应挤压掉返利和回扣部分。与此同时，总体上医院的医疗服务收费要大致翻一番，从而保证医院和医生的收入水平不会下降。

　　需要指出的是，医院这种收入结构的调整并不会增加患者和医保的负担。

　　医院收入的这种“平移”意味着公立医院收入结构的根本性变化，意味着公立医院收入开始走向规范化和透明化，问题是医务人员收入部分能否同样走向规范化和透明化？除此之外，公立医院与之相关的改革还面临着管理体制、支付制度等一系列问题需要澄清和解决：

　　关于收入分配——

　　首先要弄明白的问题是，公立医院收入分配水平能否突破现行国有事业单位财务制度约束，能否“提高医院人员经费支出占业务支出的比例”。笔者认为，挤掉医院的药品返利和回扣部分，同时通过提高医疗服务收费补齐这部分收入，表面看仅是收入平移，但实质上却是医院可以用于员工个人分配的业务收入的显性化。具体说，尽管过去返利和回扣部分也会形成员工收入，但这部分收入在财务报表上却体现为药品采购成本，而不是可分配收入。现在通过挤压回扣和返利降低了名义药品采购成本，同时通过提高医疗服务价格增加了医院账面上的可分配收入，但是这显性化透明化的可分配收入能否真正透明规范地分配到医务人员手中？如果不能，意味着医生的收入显著降低，这显然不合理，也会因为医务人员的强烈抵制而使这一改革夭折。

　　关于公立医院自主权——

　　进一步的问题是，公立医院能否真正获得收入分配自主权和必须与之配套的用人自主权，以建立规范透明的“多劳多得，优绩优酬”制度，将目前这种由患者给“红包”和医药代表给回扣的收入分配形式彻底消除，改为由院长给医生发绩效工资，同时公开透明地拉开医生和公务员、教师等国有单位职工之间，医生之间的收入差距？笔者的观点是不能。原因很简单，公立医院不可能获得包括辞退权在内的用人自主权，收入分配方案也就不可能真正做到“多劳多得、优绩优酬”。问题是如果医院的实际收入分配走向了论资排辈的平均主义大锅饭制度，医院如何保证服务效率？医生又怎么可能支持上述改革？

　　更进一步的问题是，作为任期有限的公立医院负责人，如果真的赋予其用人自主权和收入分配自主权，他就很可能不是按照优胜劣汰原则选聘和辞退职工，也不是按照“多劳多得、优绩优酬”原则进行收入分配，而更可能是按照“拉帮结派、徇私舞弊”原则，按照“减轻自己管理强度和工作麻烦、不得罪人”的方式用人和分配。在这种情况下，医院和医生何来积极性控制医疗成本？

　　这涉及到了更深入一步的问题：如何形成符合市场经济体制要求的公立医院管理层选拔任命机制和激励约束机制？也就是如何建立和完善公立医院法人治理机制的问题。

　　关于医保付费改革——

　　基于同样的道理，医保付费机制改革也会遭遇类似困境。总额预付、按疾病诊断分组（DRGs）付费、按人头付费等新型医保付费方式的基本原理是，在保持医院总收入水平不下降的条件下激励医院及其医生尽可能减少不必要的浪费，控制医疗成本。显然，医院及其医生之所以有积极性这样做，是由于节约成本带来的盈余增加可以用于增加医生个人收入。逻辑上讲，如果通过降低药品费用和检查费用节约下来的医保费用全部分配给医生，公立医院及其医生完全有能力把目前的药品（耗材）费用降低一半，从而在患者和医保负担丝毫不增加的情况下，把医院可用于员工收入分配的财务盈余翻一番。问题是，这些盈余可以全部分配给医务人员吗？如果答案是不能，那么医生为什么要以牺牲自己的回扣收入为代价（医院则以牺牲返利为代

　　价）来降低药品和耗材费用呢？由此医保付费方式改革又有什么意义？

　　也就是说，要让新型医保付费方式发挥有效作用，有赖于公立医院收入分配制度的改革，这同样面临前述医疗服务价格提高带来的一系列问题。

　　上述问题最后都归结为一个问题：我们能够在公立医院垄断医疗服务供给的条件下完成改革吗？

　　以市场机制破解难题

　　要想破除“以药补医”体制，消除回扣泛滥，公立医院改革就要解决以下问题：

　　1．消除回扣现象、破除“以药补医”。这是公立医院改革的第一个目标。显然，废除“以药补医”，就必须提高医疗服务价格。问题是，医疗服务价格提高到多高合适？

　　2．要留住好医生，调动其积极性，就必须建立规范透明的“多劳多得、优绩优酬”制度。这意味着：一方面，根据职业的特点，医生应该合法获得显著高于公务员和教师等其他国有单位职工以及公立医院内部行政人员的收入。问题是高出多少是合理的？另一方面，医生之间也应该形成公开透明的收入差距，而这个差距多大是合理的？

　　3．医院应该拥有用人自主权和收入分配自主权，问题是国有事业单位体制能否赋予收入分配自主权和用人自主权？

　　4．上述改革对公立医院院长的能力提出了很高的要求，什么样的院长选拔机制和激励约束能够保证选任到称职的院长，并且其能够努力工作、规范管理？或者说如何才能建立完善的公立医院法人治理机制？

　　上述第一个和第二个问题，实质是如何给医生（医疗服务）定价的问题，也是如何让医生获得具有强激励特征的规范化透明化收入的问题。显然，只有以自由执业人制度为基础的医生人力资源市场才能给医生（医疗服务）准确定价。因此，医改首先应该恢复医生自由执业人身份，以建立规范透明的医生人力资源市场，从而形成受医患双方认可的、规范透明的医生服务价格决定机制，即医生的收入水平决定机制。

　　要形成规范透明的医生人力资源市场，就必须大力发展民营医疗机构，形成竞争充分的医疗服务供给格局。这样的医疗服务市场，才会出现对医生这种人力资源的竞争性需求方，才能形成竞争性定价机制。如果医生人力资本只有政府这一个垄断买方，没有足够规模的民营医院作为参照，政府就没有清晰的参照标杆，信息不对称问题就会严重存在，政府管理任务也会太过繁重。而在一个竞争充分的医疗服务市场上，市场竞争形成的医疗服务价格、医生收入水平、绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准和与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的标杆，可以极大缓解政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。

　　前述第三和第四个问题是公立医院的法人治理机制问题。当医生成为自由执业者后，当我们建成了竞争充分的医疗服务市场后，也就自然形成了规范的医院职业经理人市场，民营医院也形成了清晰的市场标杆，选任和激励约束公立医院院长的工作就变得简单多了，所谓完善的公立医院法人治理机制也就自然会水到渠成。