平足及其治疗

2013-03-13 文章来源:北京同仁医院足踝中心 张建中 点击量:441   我要说

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 足弓是人类脚的重要结构。有了足弓,使足富有弹性。即可吸收地面对脚的冲击力量,又可锁定中足关节,使脚变得坚硬,更好地推动人体活动。

平足(扁平足)指的是正常足弓的缺失,或称为足弓塌陷。如果平足者合并有疼痛等症状时,就被称为平足症。

   平足可以是先天性的,也可以是后天获得的。儿童的足弓常常在4-6岁形成,大部分儿童及青少年平足是先天性的,其中很多儿童平足终身没有症状,但也有一部分平足可能合并足部骨结构异常,如垂直距骨、跗骨联合等。成人平足可以是儿童平足的延续,也可能是其他原因继发引起,比如关节退变、创伤、糖尿病类风湿关节炎、神经性病变、肿瘤、胫后肌腱撕裂等。

  尽管大部分平足没有症状,但无论是儿童还是成人,都有一部分较严重的平足最后出现了疼痛,影响了生活和工作。平足患者轻者可能有行走时疲劳,重者足的形态发生明显改变,如跟骨外翻、前足外展、足内侧突向地面。行走步态改变,如外八字步态。最常见的症状是疼痛,开始疼痛多位于足的内侧,随着跟骨外翻加重,疼痛转移到足的外侧。开始足在非负重状态之下,足弓存在,负重后足弓消失,此时,由于关节的活动性尚存在,称为可复性平足或柔性平足。如果关节活动受限,畸形不能复位,就称为僵硬性平足。平足后,胫后肌腱和弹簧韧带可以发生撕裂,距骨周围关节的脱位可引起多个关节的关节炎

 一些平足,由于足内侧结构的异常旋转,可能引起或加重拇外翻畸形(图3)。足弓的塌陷还可增加足底跖腱膜的应力,导致腱膜撕裂引起跟痛症。

 平足症不仅对脚的功能有明显影响,也会损害身体其他部位的功能。如膝关节内旋,引起膝部疼痛;腰生理前突加大,引起腰痛。

 儿童及青少年平足是否需要治疗和什么时间治疗是很多家长关心的问题。对于有疼痛的平足、畸形进行性发展的平足以及比较严重畸形平足,可能对生长发育有影响的平足都需要积极干预。足垫是较常使用的非手术治疗方法,足垫可以缓解疼痛,还可以支撑足弓,使脱位的关节的位置得到改善。但足垫并不能完全纠正距骨的异常位置,治愈平足,使其恢复正常足弓。根本的治疗方法是手术治疗。虽然过去有很多软组织和骨的重建手术,但手术创伤较大和不确切的疗效,使很多医生并不愿意治疗这些儿童。最近一些年,国、内外的临床研究已证明:距下关节稳定术在儿童及青少年可复性平足的治疗中取得了非常满意的效果。这种手术操作简单、创伤小、并发症少、疗效较确切。

平足的基本改变乃是距骨相对于周围跗骨的半脱位,复位距骨并稳定距骨是治疗的关键。距下关节稳定术是在跗骨窦外侧皮肤做一2cm长切口,分离跗骨窦中软组织并剪断骨间韧带,用不同直径的试模插入跗骨管中,判断其限制距下关节异常外旋的程度,最后将合适大小的稳定器(Hyprocure)插入到跗骨管(图7)中,起到稳定距下关节的作用。新型距下关节稳定器Hyprocure不同于以往制动器的特点是(1)放置部位的不同。以往制动器放置于跗骨窦部位,是非解剖型放置。容易脱出。并较多地限制了距下关节的活动。Hyprocure放置于跗骨管,使距下关节以一个顺滑的活动轴活动。发生疼痛的比率低(2)Hyprocure防止操作简单。(3)术后并发症少。Hyprocure在世界范围使用的1万7千名患者中,只有1-5%假体被取出

 距下关节稳定器治疗平足症具有以下几点作用:(1)纠正后足非生理性的外翻 2)纠正距骨的内翻及跖曲 (3)降低对足内侧韧带及胫后肌腱承受的应力。

儿童患者放置距下关节稳定器治疗平足的适合年龄为6-12岁。因为此后的机体的塑形改造,可使儿童重建足弓。即使取出了稳定器,儿童仍能够终身保持足弓。超过此年龄的青少年平足仍有可能通过稳定器予以满意治疗。但由于畸形可能时间较长、腓肠肌和前足也有较严重的改变。因此,需要评价足部关节活动情况,可能要附加其他手术。使用制动器后,如无疼痛及其他并发症,不需要取出稳定器。单纯放置稳定器手术可以在局部麻醉下完成,一侧手术约需5-10分钟。手术后3周可下地活动,4-6周可恢复日常活动。使用稳定器的并发症并不常见,可能的并发症有:皮肤感染,疼痛,假体脱出。

 成人可以是先天性的,也可能是其他原因引起的获得性平足。从畸形的程度,可分为可复性平足和僵硬性平足。僵硬性平足常需要关节融合手术。而可复性平足由于需要保留关节的活动度,可能需要几种手术的联合。如软组织平衡的重建,修复或重建胫后肌腱、弹簧韧带;腓腓肠肌或跟腱延长;跟骨或楔骨截骨;距下或距舟关节融合。成人平足症表现多样、病理多变,治疗更为复杂。对于成人平足症,距下关节稳定器需要结合其他手术一起使用,方能达到理想的治疗效果。  

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