【关键词】  微创
    微创（minimally invasive surgery，MIS）人工膝关节置换开始于20世纪90年代后期，Repicci和Romanowski在膝关节单髁置换（unicondyhr knee arthroplasty，UKA）中采用了MIS入路，具有术中出血少，术后疼痛轻，离床活动早，术后康复时间短等优点，因而激起了人们对微创手术和膝关节部分置换的极大兴趣〔1、2〕。他们的工作为微创全膝关节置换术奠定了基础。本文综合概括微创TKA近几年文献作如下综述。
    1  微创TKA的定义
    目前关于微创全膝关节置换术的报告虽然较多，但尚无明确的统一定义。微创TKA应符合如下条件：（1）皮肤切口长度＜14 cm〔3〕，但必须明确MISTKA不能以牺牲远期效果而盲目追求小切口。（2）尽量避免破坏和扰乱伸膝装置〔4〕（quadriceps sparing，QS）。（3）尽量避免翻转髌骨。（4）操作过程中避免膝关节脱位，即原位进行股骨和胫骨的截骨〔5〕。
    2  微创TKA的适应证和禁忌证〔6〕
    患者体型和畸形严重程度对手术操作及术后效果有很大影响，故患者的选择应遵循以下原则。截至目前微创TKA主要适用于体重小于100 kg，膝关节活动度至少为105°，持重膝关节前后位X线片中度内翻畸形小于10°，外翻畸形小于15°，屈曲挛缩畸形小于10°的膝关节骨性关节炎患者。高龄患者（＞80岁），不能耐受长时间的手术；膝关节周围软组织挛缩的患者，手术显露困难，均不宜行MISTKA。
    3  微创TKA的手术技术亮点〔5〕
    3.1  减少了切口的长度
    标准TKA的切口长度为20～25 cm，而微创TKA为6～14 cm，外科医生对本手术操作要有一学习曲线，随着手术经验的增加，长度将逐渐缩短。
    3.2  通过屈曲和伸展膝关节显露术野
    在有限的切口中，需注意屈曲和伸展膝关节，以达到满意的膝关节暴露。屈曲膝关节暴露关节后面的结构如：后关节囊、后交叉韧带;伸展膝关节暴露关节前面的结构如前交叉韧带、半月板前角等。而不是通过延长手术切口显露整个关节。
    3.3  牵开器的使用
    这项技术是微创外科的基本方法即“移动窗口”技术。牵开器在显露切口的一侧时松开另一侧。例如，微创TKA外科医生松开内侧的牵开器暴露外侧的关节间隙，从而可以较好的暴露手术区域，又不至于引起软组织损伤，反之亦然。
    3.4  保护股四头肌的手术入路（quadricepssparing approach）
    Dalury和Jiranek〔7〕应用股四头肌下入路或内侧髌旁入路行24例双侧全膝关节置换。结果表明股四头肌下入路术后微痛，早期功能恢复效果要比对侧内侧髌旁入路效果好。
    3.5  髌上、下关节囊的松解
    在MISTKA髌骨上下关节囊的松解可以较好的活动髌骨并使之向外侧牵开，对暴露整个关节、显露术野至关重要。
    3.6  不用翻转髌骨
    Mahoney〔8〕等对TKA翻转髌骨后股四头肌的功能进行了评估，病人坐在16英寸高的椅子上不用手臂支撑逐渐抬高膝关节，单侧行传统全膝关节置换术的患者术后3个月仅40％的患者不用手臂支撑能独立站起来，术后6个月，仅占64％。相反，MISTKA不用翻转髌骨，90％的患者3周半就可以站起来，可能由于股四头肌术后快速的恢复。
    3.7  无关节脱位
    MISTKA在原位行胫骨和股骨截骨，因此避免了胫股关节的脱位。
    3.8  缩小配套器械的尺寸
    传统器械尺寸较大，必须广泛暴露软组织和翻转髌骨。MISTKA切口较小，其特制的小尺寸器械，大约是传统器械的一半。
    3.9  分次取出截骨片
    在MISTKA，术者难以看见胫骨平台外侧1／3，因此胫骨平台由内向外逐渐截骨。外科医生必须习惯逐渐取出截掉的骨，而不像传统大切口全膝关节置换术取出整块骨。
    3.10  小腿悬垂技术
    小腿悬在手术床旁边，依靠重力开放关节间隙而不是用牵开器逐层打开关节。
    4  微创TKA不同手术入路的比较
    4.1  股四头肌下入路微创TKA
    1991年，Hofmann首次提出股四头肌下手术入路。2006年，Sporer〔9〕报道了应用股四头肌下手术入路进行微创TKA。患者取仰卧位，术侧臀部垫高，强调膝关节屈曲90°，行肢体驱血、止血带充气，这样可以防止伸膝装置肌腱紧张。以髌骨上缘至胫骨结节内侧1 cm作一凸缘向内侧弧形切口，长度在膝关节伸展位为8～10 cm，屈曲位为12～14 cm。沿切口切开皮肤及深筋膜，将其从股内侧肌筋膜浅面钝性分离，直至股内侧肌附着点。先确认股内侧肌下缘，沿股内侧肌内缘将股内侧肌肌腹牵开，在远端股内侧肌肌纤维走行方向将关节囊切开1～2 cm，再经髌内侧支持带上股肌附着点和髌骨内缘扩大至胫骨结节止点内侧1 cm。术中应保留髌骨旁软组织袖约1 cm，便于术后缝合关节囊。
    此入路的优点为保留伸膝装置的完整，可使患者能够更快地恢复股四头肌力量，减少髌股关节的并发症并加速术后股四头肌功能恢复，保护髌骨血供，减少术后疼痛，增加术后患者满意度。其缺点为周围重要的神经血管多，对切口的延长有一定限制。显露局限，尤其对于肥胖的及以前做过膝关节手术的患者，显露更存在问题。
    4.2  股四头肌中间入路微创TKA
    1998年，Engh和Parks介绍了股四头肌中间入路，2004年，Laskin〔10〕报道应用股四头肌中间入路进行微创TKA。患者取仰卧位，膝关节屈曲90°，肢体驱血、止血带充气，以髌骨上缘2 cm至关节间隙下2 cm经髌骨内缘1／3作一膝关节前方正中皮肤直切口，皮肤切口长度由髌骨上下极的长度决定，一般为9～13 cm。切开深筋膜并在下适当分离，沿着髌骨内缘1 cm切开关节囊，向上至髌骨上缘3 cm将股内侧肌沿肌纤维走行方面劈开2 cm，向下至胫骨结节内侧。然后膝关节屈曲45°，切除髌下脂肪垫，将髌骨轻轻的向外侧拉开，而不需要翻转髌骨。
    此入路优点为保护了髌骨重要的关节动脉和股四头肌肌腱，减少术后疼痛，保护髌骨血供。据Cooper等人所述，股内侧肌有4.5 cm的安全带可自髌骨边缘锐性劈开，如需要可进一步锐性分离。如果体型不适合或术前关节活动受限不能行膝关节股四头肌下手术入路则可选用股四头肌中间手术入路，但入路选择最终取决于术者的习惯。此入路缺点为相对于内侧髌旁入路术野显露困难。过度肥胖、屈膝小于90°，股四头肌强壮患者不宜采用此入路。
  4.3  膝关节内侧髌旁手术入路微创TKA
    1971年，Install等人改良了由Langenbeck介绍的经典的手术入路，2004年Scuderi〔11〕报道了应用膝关节内侧髌旁手术入路进行微创TKA。患者取仰卧位，肢体驱血、止血带充气，以髌上2～4 cm为起点至胫骨结节内侧作膝关节前方皮肤正兄鼻锌凇Ｇ锌罱钅げ⒃谙率实狈掷胂月渡煜プ爸茫亟谀仪锌加邝乒巧戏?～4 cm，股四头肌腱内侧1／3，沿髌骨内缘至胫骨结节内侧，微创TKA可以应用膝关节内侧髌旁手术入路，作膝关节前方正中皮肤直切口长度约为10～14 cm，关节囊切口沿髌骨上缘至股四头肌腱附近切开2～4 cm，髌骨并不翻转而仅仅是向外侧牵开。
    此入路优点为入路简单、切口离重要血管较远、较好的暴露了3个关节间室，如果需要延长切口可以使用常规解剖入路。此入路缺点为在一定程度上损伤了伸膝装置，术后疼痛明显，恢复慢。
    5  手术效果
    对于微创TKA存在许多争议，倡导者们强调这些手术方法有减少软组织损伤的优点，可减少术后出血，减轻术后疼痛，加快术后康复，缩短住院时间及切口瘢痕；认为微创TKA是其他学科微创疗法的合理延伸。反对者认为常规TKA长期疗效好且并发症少。而微创TKA因术中暴露不良可能引起假体位置不良，神经血管损伤，假体固定不佳，术后感染几率增大等问题。
    有资料支持微创TKA可减少出血，加快术后康复。Tria〔12〕等研究报道了58例微创全膝关节置换，早期结果表明微创TKA与传统TKA相比术中失血量较少，微创TKA平均失血200 ml，传统TKA失血350～400 ml;术后疼痛较轻，微创TKA疼痛评分为5.2分，传统TKA评分为7.5分；早期获得较好的运动，住院时间短，微创TKA住院时间为2.5 d，传统TKA住院时间为4 d。
    另一研究比较了32例微创股四头肌下入路与26例传统内侧髌旁入路，结果表明〔9〕微创TKA可以减少麻醉药用量，减少出血量，早期功能恢复。MIS组和常规组硫酸吗啡用量分别为55、118mg（P=0.01），术后引流量MIS组和常规组分别为573、713 ml（P=0.04），术后6周，膝关节平均屈曲角度MIS组和常规组分别为115°、100°（P=0.02）。Boerger〔13〕报道也证明了微创股肌下入路与内侧髌旁入路相比失血量小，术后功能恢复早。
    Laskin RS〔14〕等进行了一项回顾性队列研究，分析了一段时间内58例初次TKA患者，其中32例用微创股四头肌中间入路，26例用传统的内侧髌旁入路，比较了2组术后的膝关节评分和功能效果。结果表明术后微创TKA的膝关节功能评分高于传统TKA，疼痛分数和疼痛用药低于传统TKA。
    然而，还有一些研究报道了微创TKA无明显优点。Tenholder〔15〕等进行了一项研究，分析了一段时间118例初次TKA患者，69例用内侧髌旁入路切口小于14 cm，49例用内侧髌旁入路切口大于或等于14 cm，结果显示两者的住院时间、活动能力、止血带使用时间及术后影像学标准、并发症等并没有区别。只不过小切口患者选用假体较小，股骨髁窄，需要少的输血，术后较好的屈曲功能。这说明小切口手术组仅适合低体重指数，体态较瘦，术前膝关节活动较好的女性患者。
    Dalury等〔16〕对30例微创TKA和30例常规TKA进行对比研究，影像学发现4例微创TKA患者胫骨假体对线不良，而常规TKA组无1例假体对线不良，Dalury认为尽管微创TKA具有疼痛轻，术后活动早等优点，但微创入路影响了术者视野，增加了手术的风险，从而影响术后长期效果。
    6  计算机辅助技术在微创TKA的应用
    目前微创TKA遵循两个发展方向，一是小切口微创技术，另一是计算机辅助技术〔17〕。2002年7月，在计算机导航技术辅助下通过9 cm皮肤切口进行了第1例的MISTKA，结果令人满意〔18〕。计算机导航技术对于保证植入假体的对线及旋转的精确度非常重要。Kim和Wixson〔19〕等对69例计算机导航技术TKA和78例常规TKA进行对比研究，结果发现常规TKA 58％的假体在中立位2°以内，而计算机导航技术进行的微创TKA 78％的假体达到上述标准（P＝0.008）。Seon和Song〔20〕等对47例计算机导航技术TKA和50例常规TKA进行1年随访研究，结果表明计算机导航技术TKA和常规TKA屈曲角度分别为131.9°、125.4°（P=0.001），HSS评分分别92.5分、89.4分（P=0.036），疼痛评分6.8分、8.6分（P=0.001）。目前，计算机导航技术正处于发展阶段，尚不知植入假体的远期生存率及关节功能的恢复情况。
    7  小  结
    近年来微创TKA逐渐增多，本文就微创TKA的定义、适应证和禁忌证、手术技巧、手术入路、治疗效果、计算机辅助技术进行了客观的综述与评价。早期的经验证明MISTKA减少了术后疼痛，缩短了住院时间，提高了功能恢复。然而目前常规TKA技术，90%～95％假体能持续15年或更长，而微创TKA病人疗效并没有长期随访。因此，各种微创TKA长期效果需要进一步的研究。

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