护理评估技术之患肢末梢血运、感觉、活动的观察

2013-06-18 文章来源:北京积水潭医院护理部 高小雁 编著《骨科临床护理思维与实践》 点击量:13484   我要说

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(一)操作目的
创伤骨科术前患者经常需进行患肢制动、固定等,常会出现末梢循环相对较差、感觉、活动异常的情况,因此,在日常护理中需进行观察和记录。
(二)操作流程
对于新鲜骨折的患者、行皮牵引治疗的患者、行骨牵引治疗的患者、手术后的患者,首先评估患者,向患者解释该观察的意义及患者该如何配合。对于患肢末梢的观察包括(1)血运:末梢毛细血管充盈时间;(2)感觉:是否出现麻木、感觉异常、感觉减退等;(3)活动:是否出现活动障碍等,如出现异常情况及时向医生汇报。
(三)操作关键环节提示
1、患肢末梢血运正常和异常分别是什么情况?
正常血运肤色红润;如为灰白或苍白为动脉缺血的表现;如为暗红甚至暗紫是静脉回流受阻的表现。
2、患肢末梢感觉异常的常见类型?
包扎过紧、患者缺血造成的感觉异常多感觉呈套状,神经因素引起的感觉异常长于神经分布、走向有关。
(四)术前、术后护士需对患者的患肢末梢血运进行评估。如发现患者的患肢青紫、发绀,肿胀,疼痛,麻木,动脉搏动减弱或消失;患肢皮肤感觉与健侧感觉不同等异常应及时通知医生。
1、肤色
动脉供血不足时,肤色苍白,指(趾)腹空虚感。静脉回流不良时,肤色呈青紫色。
2、皮温
伤肢远端同健侧对称点作比较。对比时,双侧肢体要在同一室温下。亦可用皮温计进行测量和比较。皮温低于健侧说明血液循环差。
3、动脉搏动
上肢可触诊桡动脉和尺动脉。下肢可触诊足背动脉及胫后动脉。如动脉搏动消失,则有肢端缺血现象。
4、毛细血管充盈情况
用手指压迫伤肢的指(趾)甲,甲下颜色变为苍白,移去压迫,1-2秒内即恢复原来红润现象为正常。若有动脉供血欠佳,充盈时间延长。
如以上观察不明确时,指(趾)腹部位消毒后,以消毒针头或刀片刺破或割破全层皮肤,观察有无出血,如无出血,则有血运障碍。
桡动脉:先经肱桡肌与旋前圆肌之间,继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行,绕桡骨茎突至手背,穿第1掌骨间隙到手掌,与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。桡动脉下段仅被皮肤和筋膜遮盖,是临床触摸脉搏的部位。将检查者一手的食指、中指和无名指,放到患者一手大拇指的根部的掌面的桡侧,可以摸到动脉搏动即桡动脉。
足背动脉:在踝关节前方行于拇长肌腱和趾长肌腱之间,位置表浅,其搏动易于触摸。主干继续沿着拇指伸肌内侧缘和深面前行,沿途有跗外侧动脉,足背动脉,行向足背外侧;跗内测动脉,行于足背内侧及足底;弓状动脉向足背外侧弓弯行,与跗外侧动脉吻合,并发3支跖背动脉;足底深支,穿第一跖骨间隙至足底与足底动脉吻合;第一跖背动脉,为足背动脉主干的终末,分布于 趾和第2趾背面内侧。将检查者一手的食指、中指和无名指,放到患者踝关节前方拇长肌腱和趾长肌腱之间,可以摸到动脉搏动即足背动脉。

 

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