红斑狼疮患者的骨骼变“脆弱”

2013-08-06 文章来源:中国医药报 点击量:694   我要说

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   近几年,系统性红斑狼疮(SLE)相关骨质疏松的成因与治疗越来越受到风湿免疫学界的关注和重视。在近日举办的“2013中国风湿病信息论坛暨第三届CSTAR论坛”上,专家们提出,在过去的50年里,随着诊断水平和治疗策略的不断改善,SLE患者的存活率已得到很大的提高,而SLE相关的骨质疏松和骨折渐渐成为大家关注的长期并发症之一。SLE患者为什么容易并发骨质疏松?其导致骨骼损伤的机理和危险因素是什么?如何对SLE患者进行骨健康管理?此次论坛上有关专家对这些问题一一进行了分析。

  SLE患者是骨质疏松的高发人群

  四川大学华西医院风湿免疫科刘毅教授介绍说,系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。除了皮肤黏膜、肾脏、心血管等系统外,SLE还累及肌肉骨骼系统。研究显示,骨关节是SLE最常累及的部位之一,95%的患者会出现关节痛的临床症状。研究还发现,在中国,SLE患者骨质疏松的发生率高达22%,而美国是15%,日本是18%。而所有SLE患者中,骨质发生流失最明显的部位是腰椎和股骨头。

  “骨质疏松的最大危害是,可以导致SLE患者骨折的风险增加4.7倍。”刘毅强调,而骨折会使SLE患者的生活质量进一步恶化,他们除了需要忍受SLE其他系统病痛的折磨外,还无法自理生活,甚至卧床不起。

  在谈到SLE导致骨骼损伤的机理时,刘毅指出,众所周知炎症反应导致破骨细胞激活是导致骨吸收的重要原因,而SLE患者具有的anti-dsDNA抗体可以促使炎症因子大量释放。SLE患者发生骨质疏松的机制不仅仅是破骨细胞被活化,2013年最新的一项研究成果还指出,成骨细胞的分化和被抑制也是原因之一。

  另外,目前认为SLE患者发生骨质疏松可能的血管机制是,动静脉微血管炎和微血管痉挛导致微循环障碍,使骨骼血供中断,骨矿物质丢失,骨小梁变细。当受到压力影响时,遂发生骨萎缩、骨质疏松。

  北京协和医院风湿免疫科副主任医师蒋颖指出,其实不止是SLE,基本上所有的风湿性疾病都会有骨质疏松这个并发症,都有待进一步的研究。

  易致骨质疏松的非药物因素

  刘毅指出,SLE患者易发生骨质疏松的危险因素是多方面的,包括疾病活动、治疗药物及生活方式(吸烟)等。研究发现,与对照组相比,SLE患者很早就出现骨吸收增加,血钙暂时性升高,同时骨形成减少。并且,SLE疾病损伤的指数越高,患者病情越严重,骨质流失越严重。

  “而这与患者是否使用了糖皮质激素无关。”刘毅强调,一项对307名SLE女性患者的研究发现,不论是接受过,还是没有接受过激素治疗的损伤

  指数(SDI)大于、等于1的患者,其髋关节和脊柱的骨密度(BMD)显著下降,这个结果证明了在排除激素的影响下,SDI与骨质疏松有显著相关性。

  而当患者出现闭经和肾脏损害时,骨质疏松风险更高。SLE患者长时间闭经会明显影响骨密度,使骨质疏松发生率从31.9%增加到60.5%;而有肾脏损害的患者骨密度明显低于无肾损害的患者,前者骨质疏松发生率为61.9%,后者只有32.5%。

  并且,SLE患者骨密度降低与疾病病程长短正相关。对64名青春期SLE患者的连续性观察证实,随着病程的延长,患者骨密度降低的风险增加。

  此外,刘毅强调,钙和维生素D缺乏也是SLE患者骨质疏松的重要危险因素。SLE疾病的活动会使患者的维生素D水平降低,研究认为维生素D水平的降低甚至可以作为SLE疾病活动的预测。因此,需要充分评估SLE患者的维生素D和钙缺乏这一风险因素,即使患者没有或少量使用糖皮质激素。

  激素对患者骨质影响更大

  蒋颖介绍说,国外对糖皮质激素导致的继发性骨质疏松的研究比较多,糖皮质激素是目前已知的药物中对骨质疏松的影响最突出和最广泛的。

  刘毅也指出,与没有接受糖皮质激素(CS)治疗的患者相比,接受激素治疗的SLE患者骨丢失更明显,且患者的骨质流失与激素治疗的剂量和疗程是相关的。一项对女性SLE患者的两年的研究显示,使用激素治疗的患者中68%的人至少有一个部位存在骨质疏松,其中腰椎的骨丢失最为明显。

  资料还表明,糖皮质激素对骨骼的副作用在SLE治疗开始3个月即迅速出现;所有接受每日超过7.5毫克泼尼松治疗的患者,均出现骨量丢失增加。

  除了糖皮质激素外,刘毅还指出,非激素免疫抑制剂的使用也是导致患者骨质疏松的危险因素,如研究发现硫唑嘌呤、甲氨蝶呤可导致患者发生骨质疏松的病理改变。

  蒋颖也提到,长期应用肝素、环孢素A治疗的SLE患者也可以发生骨质疏松。但总的来说,到目前为止免疫抑制剂对骨质疏松的影响远没有糖皮质激素的影响大,机制也不完全清楚,各项研究数据结果也不一致。

  治疗借鉴原发性骨质疏松

  蒋颖指出,目前对SLE患者骨质疏松的治疗是借鉴了国际上原发性骨质疏松的治疗原则,虽然SLE患者发生骨质疏松的机制有其自身特点,但是基本上防治的手段和药物都是一样的。

  刘毅认为,对SLE患者骨质疏松的一般防治措施包括戒烟,戒酒,维持正常体重,预防跌倒,坚持体育锻炼等生活方式的养成,以及通过摄入饮食和钙剂保证补充足够的钙和维生素D,特别是接受糖皮质激素治疗的患者。此外,还应合理地使用免疫抑制药物以降低疾病炎症程度,积极治疗原发病,并减少糖皮质激素的用量和疗程。但同时也要注意,这些免疫抑制剂本身对骨骼造成的影响。

  蒋颖补充说,当面对一位使用激素治疗、病情稳定的患者,一般来说不会因为其骨密度发生轻微降低,就要调整激素的用量。应该关注患者骨密度低到什么水平或减低幅度,或者看是否发生骨折,才会考虑调整激素治疗方案的问题。因为毕竟还可以采取其他的补偿措施,比如钙剂与维生素D,目前普遍被用于激素诱导的骨质疏松的预防中。

  刘毅介绍说,欧洲抗风湿病联盟(EULAR)就建议,所有SLE患者应监测骨质疏松,并评估钙和维生素D的摄入量。EULAR指南A级推荐SLE患者补充钙与维生素D,指出根据患者的用药和临床情况,应考虑补充钙与维生素D;对于长期接受糖皮质激素治疗的SLE患者,补充钙与维生素D可以预防骨质丢失。

  美国风湿病学会(ACR)指南也建议,对所有使用激素治疗,每日剂量大于等于5毫克,且预期治疗时间大于等于3个月的患者均应给予骨质疏松的预防。ACR还建议,长期接受大于等于5毫克糖皮质激素治疗,或者腰椎或臀部任一处BMD低于正常的所有男性患者及绝经后的女性患者还应使用双膦酸盐治疗。

  最后,在谈到风湿病相关骨质疏松的研究方向时,蒋颖介绍说,与国外相比,我们国家的风湿病人群是庞大的,因此国内风湿病研究有一个很好的基础。“我们最近刚开始进行一项对双膦酸盐类药物在风湿免疫科患者中应用的研究,观察其在骨质疏松治疗中的疗效和安全性。今后的研究方向还包括,风湿科患者在没有接受相关干预的情况下,其骨质疏松的发生、发展的自然过程是什么;当给予基础的钙剂与维生素D治疗后,患者的骨代谢指标有哪些变化等。”

 

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