半月板损伤的诊断与治疗

2013-08-20 文章来源:国家体育总局体育医院运动创伤外科团队 提供 点击量:1378   我要说

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      半月板损伤是膝部中最常见的损伤,多见于青壮年,以学生、运动员及体育运动爱好者居多。半月板位于股骨和胫骨之间,内外各一,为纤维软骨组织,呈周缘厚,内缘薄的楔形,从平面上看为半月形半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用,以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用。

 

【损伤机制】

膝关节半月板损伤常见于膝关节伸屈伴随小腿内外旋或内外翻,使半月板产生矛盾运动所致。膝关节突然伸直或旋转,半月板本身的纤维软骨或其周缘的纤维组织所承受的拉力,超过其本身的耐力时,即会发生撕裂。长期挤压磨损可引起退变,也容易造成撕裂。半月板异常松动,关节韧带损伤后不稳定,或肥胖、体重过大等原因,都是半月板易受损伤的因素。

【诊断】

1.临床症状。急性期常有膝关节疼痛及关节交锁。运动时常有膝部肿痛加重,休息后可缓解,偶发弹响、交锁。常常在深蹲、行走、或者运动时出现疼痛,病程较长者出现股四头肌萎缩,以内侧头为重。

2.体征。最主要的体征是关节间隙有固定而局限的压痛,可有突出感;典型半月板损伤具有的体征是麦氏征(McMurray’s Sign)阳性。有时摇摆试验、半月板挤压试验、研磨试验可出现阳性。对于疼痛症状不典型的患者可行鸭步试验检查。积液诱发及浮髌试验用以检查膝关节积液情况。盘状半月板患者弹拨试验为阳性,但如撕裂严重,弹拨试验也可为阴性。

麦氏征          

3.辅助检查

(1)X线检查:普通X线检查通常无明显显示,但有助于排除骨性病变或其它疾患。关节造影后可有阳性显示。

(2)MRI:MRI检测半月板撕裂的敏感性及特异性可超过90%。并在MRI下分为4级,分别表现如下:

 

【治疗方法】

1.非手术治疗  非手术治疗的指征有限,一般可以采用休息、理疗等方式控制半月板损伤后引起的滑膜炎症。受伤后要积极锻炼股四头肌,防止肌肉萎缩。

2.手术治疗 目前主要采用关节镜下治疗半月板损伤,包括半月板的切除、部分切除和半月板缝合术。关节镜下半月板手术具有视野佳、损伤小、康复快的特点。当撕裂发生在半月板外侧10%25%的血供区时,可通过缝合和固定,来加强半月板的愈合。缝合修复后的半月板仍保持了解剖形态的完整性,保证了其稳定关节和缓冲震荡的作用。

          

 

关节镜下同种异体半月板移植为半月板损伤后的膝关节结构及功能重建提供了全新的思路和方法。一般认为半月板切除后膝关节疼痛不适、年龄2050岁、膝关节力线无偏移、稳定性好的患者是半月板移植的最佳手术指征。

【典型病例】

1.孙×,男,19岁,篮球运动员,左膝外伤肿痛4年,偶发交锁。伤后曾行理疗,关节肿胀时穿刺抽取关节积液,症状反复出现。查体:外侧关节隙压痛(+),麦氏征(+),摇摆(+),浮髌(+),过屈痛(+),下蹲痛(+)。MRI:左膝外侧半月板信号不连续,失去“领结征”表现。诊断:左膝外侧半月板损伤。关节镜检见:外侧半月板后体部断裂,予以损伤部切除。患者术前lysholm评分72分,术后半年随访提高至100分。

2.王×,男,22岁,足球运动员,右膝外伤运动痛6个月。查体:右膝外侧关节隙压痛(+),麦氏征(+),摇摆(+),积液诱发(+),过神痛(+),下蹲痛(+)。MRI:右膝外侧半月板Ⅲ°损伤。诊断:右膝外侧半月板损伤。关节镜检见:外侧半月板“桶柄”样撕裂,予以外侧半月板全切。患者术前lysholm评分55分,术后半年随访提高至88分。

3.于××,女,29岁,手球运动员,左膝扭伤后肿痛3个月。曾行运动后冰敷、理疗等,效果不明显。查体:左膝外侧关节隙压痛(+),麦氏征(+),摇摆(+),过屈痛(+),下蹲痛(+)。MRI:未见明显阳性显示。诊断:左膝外侧半月板损伤。关节镜检见:外侧半月板后角边缘裂,以Rapidloc缝合。患者术前lysholm评分48分,术后半年随访提高至82分。

【预后考察讨论】

通过临床经验总结,我们认为,运动员半月板损伤治疗方法的选择,除了应结合运动项目及性质特点进行处理外,还应根据半月板损伤部位及交锁情况综合考虑,单纯的半月板前后角层裂,不易引发膝关节交锁,可视训练比赛需要,在保守疗法可缓解症状情况下,适度推迟手术时间;但对于半月板桶柄样撕裂或体部、后角放射裂等交锁频繁的患者,应早期采取手术治疗,以免病情加重或引起继发软骨损伤。盘状半月板损伤的运动员应早期手术,在损伤较轻时尚可采用盘状软骨成形术,否则如延误手术时机,损伤加重则只能采取手术切除。

在采取切除或缝合治疗运动员半月板损伤方面,国内外学者观点尚不统一。有学者认为,运动员半月板缝合修复术后,即使延长恢复期,仍存在高于正常人群的再损伤率,再手术机率更高,主张手术切除半月板。而大部分的学者认为,对于半月板切除后继续从事运动训练的运动员,更加速了关节软骨的退行性改变,主张半月板缝合修复术,尽可能维持半月板的正常解剖结构与功能。 

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