后交叉韧带损伤

2013-08-20 文章来源:国家体育总局体育医院运动创伤外科团队 提供 点击量:710   我要说

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     后交叉韧带与其它韧带一样可以被牵拉或完全撕裂。10%~20%病人的后交叉韧带的损伤是孤立性的。而大多数病例中,还合并有其他结构的损伤。如前交叉韧带、半月板、侧副韧带等。后交叉韧带从骨端撕脱比前交叉韧带多见,有16%~22%发生中段的撕裂。后交叉韧带可以由过伸、前后、损伤、内翻外翻损伤撕裂。

     因为后交叉韧带的纤维大部分伸直时紧张,膝关节过伸可能导致此韧带的撕裂。这一机制可以导致此韧带的孤立性撕裂。
     前后损伤中,暴力使屈曲的膝关节向后,如在运动中重击股骨前方,驾驶撞击伤或跌倒时的膝关节屈着地,均可导致后交叉韧带的断裂。在这种类型的损伤中,此韧带常常被撕裂或从胫骨附着处撕脱。严重的外翻损伤中,在内侧副韧带和前交叉韧带损伤后,如果暴力继续,后交叉韧带也会随即发生撕裂。在这种类型的损伤中,后交叉韧带通常从胫骨附着处撕脱。
    严重的外翻损伤中,随着内侧副韧带和前交叉韧带的损伤,后交叉韧带随之断裂。在这种类型的损伤中,后交叉韧带通常从股骨附着处分离或撕脱。
虽然内翻损伤并不常见,但当抵抗内翻应力的其他结构损伤后,暴力继续下去也可以导致此韧带的撕裂。
     【诊断】
1.临床表现
     仔细询问病史有利于诊断后交叉韧带的撕裂。病人通常主诉腘窝疼痛,物理学检查此区域有压痛。因为此韧带部分位于关节外,它的撕裂较少引起关节内出血。相反它可产生腘窝内出血,导致肿胀和渗出。
关节不稳可以通过胫骨后移征发现,主要是通过台阶试验进行检查,通过触及是否有台阶来判定后交叉韧带的损伤程度。虽然胫骨后错位发生于膝关节屈曲和神经血管结构松弛时,在有后交叉韧带损伤时也应彻底检查这些结构。
后交叉韧带MRI
损伤的后交叉韧带MRI
     2.影像学检查  X线检查常能提供信息,因为70%~80%病例中可发现有韧带的某一端发生撕脱。MRI不仅可清楚显示后交叉韧带正常形态,还可显示其损伤撕裂部位、范围。使用关节镜检查可以为损伤类型的程度提供进一步信息。
     【治疗方法】
     急性单纯后交叉韧带断裂可以通过伸膝位置的固定,同时胫骨下采用棉垫将胫骨托起的方式进行固定,有时可以取得不错的临床疗效。若存在反复的不稳感觉或者合并有其他韧带的损伤,则可以采取后交叉韧带重建的方式。
1.后交叉韧带重建:
(1)建立胫骨隧道:用胫骨后髁推开器将后关节囊连同腘血管向后推开。将胫骨隧道瞄准器尖端定位于胫骨后髁平面向下15mm,后正中偏外1mm处,连接肘式定位器50°左右。将2.5mm导针经套管钻入胫骨髁,沿导针用10mm空心钻建立胫骨隧道。
(2)股骨隧道制作:股骨髁瞄准器的中心距软骨缘12mm。连接肘式定位器,股骨内髁上方切开小口2cm,经套管钻入2.5mm导针,沿导针用10mm空心钻头钻股骨隧道。
(3)移植物植入与固定:引入牵拉钢丝,顺序为胫骨隧道→胫骨后髁→髁间窝→股骨隧道。移植物采用挤压螺钉固定,将B-PT-B移植物的髌骨端经颈骨隧道引出股骨隧道,两隧道外口分别用7mm×20mm和8mm×20mm挤压螺钉固定。检查重建后的PCL张力情况良好,膝关节胫骨后沉消失、后抽屉试验阴性,即可关闭切口。
需要指出的是,后交叉韧带的稳定制导功能是通过其特殊的解剖结构形态来完成的。后交叉韧带损伤往往是复合损伤,常伴有前交叉韧带和内、外侧副韧带复合损伤,甚至同时伴有胫骨平台及胫骨内、外髁骨折等。因此,在处理后交叉韧带损伤的病例时,要同样重视复合伤的治疗,并尽可能同时修复。使维持关节稳定的解剖结构得到及时的修复,最大限度地恢复关节的解剖和功能完整性,从而避免或减少远期并发症的发生。
2.后交叉韧带止点撕脱骨折:后交叉韧带止点带撕脱骨块原位固定是一种效果最佳的手术。带着止点处部分骨块撕脱下来的后交叉韧带本身无明显的损伤,将骨块解剖复位,达到骨块与撕脱部位间的骨-骨愈合使韧带的修复固定变得更为可靠,纠正膝关节的后向不稳,获得良好的治疗效果。因此我们建议,对于此类型的新鲜的后交叉韧带损伤,应积极行止点固定手术治疗,可纠正后向不稳。
      【术后康复】
     在膝关节活动支具的保护下进行主动伸屈膝关节训练。手术后4周部分负重,10周完全负重并开始过伸训练,术后6~8个月恢复体育运动。随访指标包括Lysholm评分、Lachmann试验及后抽屉试验等物理检查。
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