髌骨脱位的手术治疗

2013-08-20 文章来源:国家体育总局体育医院运动创伤外科团队 提供 点击量:823   我要说

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     髌骨脱位是一种常见的运动创伤。由于其伤后再次伸膝时髌骨常常自动复位,且常并发其他损伤,因而临床上常被忽略。

【损伤机制】
     1.直接外力  跪地、髌骨被撞、被踢等。
     2.间接外力  膝扭转时,内、外翻改变了股四头肌-髌骨-胫骨结节之间的力线,股四头肌突然收缩导致髌骨脱位或半脱位。
     3.先天发育异常  此类患者更易导致髌骨脱位:①高位髌骨;②髌骨过大或过小;③髂胫束挛缩;④股骨髁低平;⑤膝内外翻畸形⑥膝部韧带及关节囊松弛。
【分类】
     半脱位、全脱位、侧立脱位、中间脱位。
【诊断】
    1.症状及体征  多数患者有膝部顶撞或扭伤史,可感到髌骨向侧方错动、弹响。膝关节疼痛,以髌骨内侧为重。关节肿胀较重。髌骨恐惧试验阳性。如急性期过后肿痛消退,检查时髌骨向侧方推移时较松弛,髌骨恐惧试验也可为阴性。
2.影像学检查
     (1)X线:髌骨轴位片可见髌骨外侧倾斜(图4-25);髌骨内侧缘撕脱骨折(图4-26);可伴有髌骨嵴、外侧面及股骨外髁切线骨折;关节内游离骨软骨碎片。
图4-25  髌骨外侧脱位
           图4-26  髌骨内侧缘撕脱骨折
   (2)MRI:髌骨外侧倾斜,内侧支持带信号增粗、紊乱,不连续;髌骨内缘有时可见撕脱骨折(图4-27)。轴位脂肪抑制质子密度加权像显示高信号区代表近髌骨内侧关节面处,以及股骨外髁外侧面骨髓水肿,这种类型的骨挫伤表示为近期内髌骨曾向外脱位。
图4-27  髌骨脱位的MRI表现
     3.其它检查  关节穿刺可抽取血性积液;如其中有油滴,则说明伴有关节内骨软骨切线骨折或髌内侧缘撕脱骨折。
【治疗方法】
     1.非手术治疗  适用于初次发生髌骨脱位,并且关节内无骨软骨碎片者。以长腿石膏托或支具伸直位固定4~6周。去除石膏后开始屈伸训练。但保守治疗可能导致髌内侧结构松弛,髌骨半脱位,并易复发脱位,成为复发性髌骨脱位。
     2.手术治疗 由于髌股关节紊乱造成的髌骨脱位手术需要在术前进行详细的评估,选择合适的手术方式。如果力线和骨性结构发育未见明显异常,则可以采取微创的治疗方式进行治疗。
     微创手术:膝关节镜下髌外侧支持带松解,内侧支持带紧缩术。
     连续硬膜外麻醉下,常规髌前内、外侧入路进镜头及操作器械。探查关节腔,伴有骨软骨切线骨折或软骨损伤者,修整损伤及剥脱的软骨面,取出游离体(图4-33)。观察髌外侧支持带,以等离子刀自髌骨外上方切断外侧支持带(图4-34)。沿髌骨内侧缘及膝内侧中线分别做3~4个0.5cm切口(图4-35),以腰穿针自对应切口穿髌内侧支持带褥式缝合拉紧(图4-36),皮下打结。术后支具伸直位固定;术后第1天,推髌(自外向内);术后2~4周,ROM≤90°;4周后,ROM>90°;术后8~10周,去支具;术后3个月,负重深蹲及其他功能训练。
           
另外一种手术方式是内侧髌股内侧韧带(MPFL)重建技术。
【典型病例】
     1.李××,女,15岁,足球运动员,左膝外伤肿痛2年。曾行伸直位固定1个月,后行理疗、按摩及外用活血止痛药,但每运动时症状加重。查体:股四头肌萎缩,Q角18°,髌骨外侧移动度大,磨髌(+),髌骨恐惧(-),下蹲痛(±)。X线示:髌骨轴位见左膝髌骨呈外侧半脱位,外侧一0.2×0.4cm高密度影。MRI:左膝膑骨内侧支持带信号增高、增粗。诊断:左膝髌骨半脱位。行关节镜下髌外侧支持带松解,内侧支持带紧缩术,并取出关节内一0.2×0.5×0.5cm游离剥脱骨软骨片。患者术前lyshol评分54分,术后半年随访提高至92分.
     2.王××,男,双膝反复扭伤致不稳10个月。伤时感髌骨外侧脱出,甚至后自行复位,未行处理,此后复发2次。查体:髌骨外侧移动度大,磨髌(±),髌骨恐惧(+),下蹲痛(+)。X线示:髌骨轴位见双膝髌骨呈外侧倾斜。诊断:双膝复发性髌骨脱位。行关节镜下髌外侧支持带松解,内侧支持带紧缩术。患者术前lyshol评分左膝56分,右膝47分;术后3个月随访提高至左膝67分,右膝72分。
【预后考察讨论】
     传统观念认为,单纯髌骨创伤性脱位,采取非手术治疗即可取得良好的疗效。但仍有许多研究显示并非如此。Maenpaa等报告100例急性髌骨脱位的保守治疗经验,分别采用支具、石膏或者绷带固定,平均随访13年,再脱位发生率达44%,19%的患者存在髌股关节疼痛或者半脱位,只有37%的患者无症状。存在解剖异常者和年轻患者更容易复发。
     自1974年Merchant在膝关节镜下对外侧支持带松解治疗髌骨外侧半脱位和倾斜取得良好疗效后,膝关节镜被广泛应用于髌股关节排列异常的治疗中。既往单纯在关节镜下行外侧支持带松解,但内侧支持带松弛的问题并没有得到有效地解决,内侧支持带的紧缩缝合修补对于纠正髌骨的外脱位具有不可忽视的作用。既往加强内侧支持带手术的方法多为开放手术,术后需要至少4周以上的石膏固定,创伤大、恢复慢,易遗留关节功能障碍。
     梁杰等对11例急性髌骨脱位患者施行膝关节镜手术,松解外侧支持带及外侧髌—股韧带,同时紧缩缝合内侧支持带及内侧髌—股韧带,平均随访21.2个月,所有病人均未发生再脱位,亦无残留髌骨不稳,膝关节活动度正常。
     我院手术的髌骨脱位患者13人,14例膝关节中,2例行切开髌外侧支持带松解,内侧支持带重建,其中1例术后一年复发髌骨脱位;10例关节镜下髌外侧支持带松解,内侧支持带重建患者,无功能障碍,均已恢复正常生活工作,无一例复发脱位。
     膝关节镜下髌外侧支持带松解,内侧支持带紧缩术切口小,出血少,疼痛轻微,伸直位固定时间短,早期开展术后康复训练,不遗留关节功能障碍,使患者更早地回归正常生活工作及体育运动。
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