股骨颈骨折属于一种常见骨折类型，高龄、骨质量较差人群为股骨颈骨折的高风险人群，可在跌倒等各种外部因素下造成。患者发生骨折后，往往表现为大腿疼痛、腹股沟疼痛等症状，部分患者出现无法走动及患肢缩短等情况。研究指出，股骨颈骨折好发于高龄人群，该类患者多合并基础疾病且身体机能低下，骨折后会加重甚至引起一系列并发症，甚至危及生命。目前，临床多采用髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折，后外侧入路和前外侧入路是FHA入路的两种常用方式。本文将详细讲解了五种不同的髋关节置换术入路方式，包括前外侧入路、后外侧入路、侧卧位改良直接外侧入路、侧卧位改良后外侧入路以及微创直接前方入路。

一、传统手术方法

1、前外侧入路：

OCM入路在优化围术期指标、减轻机体炎性反应、促进髋关节功能快速恢复方面更具有优势，其原因主要在于：

(1)恢复股骨颈形态、改善髋关节功能是髋关节置换术治疗FNF的主要目的。术后髋关节功能早期恢复与肢体功能锻炼、术后疼痛程度存在明显相关性。OCM入路切口小，无需对髋关节周围肌肉组织进行大范围分离，不但为术后愈合提供良好的环境，而且可减轻疼痛程度，提高患者锻炼依从性。麻醉清醒后即可进行功能锻炼，有利于促进髋关节功能早期恢复。

(2)组织损伤会促使炎性因子CRP、IL-1β释放，激活机体炎性反应。OCM入路经小切口即可暴露骨折断端，且FHA术对髋臼侧的显露要求不高，既无需考虑臼杯安放角度，又可确保后方关节囊及关节周围肌肉完整。故对软组织的损伤较轻，术后亦无需体位限制，卧床时间短，机体炎性反应较轻，有利于促进病情恢复。

手术方法：

腰硬联合麻醉，患者取健侧卧位，术区与骨盆垂直，以固定架固定，常规消毒、铺巾。于股骨大粗隆前作6～7cm弧形切口，逐层分离皮肤、皮下组织。切开阔筋膜，经阔筋膜张肌与臀中肌间隙切开髋关节囊，暴露股骨颈。依手术预案截骨，取出股骨颈截骨块及股骨头。松懈耻股韧带、大粗隆尖端周围关节囊、肌腱。抬出股骨，根据试模大小扩髓。安放股骨头假体，复位后确定髋关节活动良好，松紧适宜。充分止血，清理术区，逐层缝合切口。

2、后外侧入路：

PLA是THA的常用入路，具有髋臼暴露视野好、术野清晰以及便于手术操作的特点，但手术切口较长，术中需切断外旋肌群，造成后部软组织损伤，髋关节后方结构薄弱，术后髋关节的稳定性受到影响，术后应禁止过度内收、内旋，以防假体后方脱出，不利于术后康复。

手术方法：

腰硬联合麻醉，患者取健侧卧位，术区与骨盆垂直，以固定架固定，常规消毒、铺巾。大粗隆后方沿臀大肌纤维方向行7～8cm弧形切口，逐层切开，分离臀中肌与臀大肌。内旋髋关节，切断短外旋肌群显露关节囊。切开关节囊，按预案于粗隆线方截骨，取出股骨颈截骨块及股骨头。大粗隆处开槽进行扩髓，股骨柄锉锉入髓腔，置入股骨柄，安装双极头。复位确定髋关节活动良好，修补关节囊。其余方法同OCM(图1)。

图1A：手术切口;B：显露肌肉;C：显露髋臼;D：股骨扩髓。

二、微创改良入路

1、侧卧位改良直接外侧入路：

改良直接外侧入路可以更直接地接触到骨折处，对骨折进行更准确的修复，从而减轻疼痛，此外通过该入路方式，医生可以更好地固定髋关节附近的骨折碎片，保持骨折部位的稳定性，提高骨折稳定性可减轻患者的疼痛。侧卧位改良直接外侧入路手术切口位于外侧，手术入路经肌间隙，避免对大腿外侧肌群的切割，因此术后患者的髋关节功能恢复可能更快，这意味着患者可以更早地进行康复活动和训练，从而提高患者日常生活能力及平衡功能。

手术方法：

取侧卧位，对准手术床折弯位置，消毒铺巾，以大转子顶点为中心长约14 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌及筋膜，充分暴露臀中肌与股直肌间隙，向下方切开臀中肌筋膜，沿股骨转子部向前方显露关节囊，切除前方关节囊。在髋臼侧，切口显露关节囊与基底，使用拉钩使得股骨颈前方完全显露。根据模板测量计划进行股骨颈截骨，切除卵圆窝圆韧带、脂肪组织及髋臼盂唇，打磨髋臼后，植入合适的髋臼假体。股骨侧，通过电刀松解股骨颈内结构及侧关节囊，提骨拉钩抬起股骨近端。使用扩髓手柄扩髓后安装股骨头试模，测试关节稳定性并对比肢体长度。置入相应型号的股骨头与股骨柄假体后缝合关节囊、阔筋膜、皮下组织与皮肤，注意不要过度偏内，缝合时屈髋45°降低张力，并注射氨甲环酸，完成手术(图2)。

图2男性患者，左髋疼痛伴活动障碍3个月。A：股骨颈骨折GardenⅣ型DR正位片;B：切口采用改良直接外侧入路;C：从臀中肌与股直肌间隙暴露;D：左侧全髋术后DR正位片。

2、侧卧位改良后外侧入路：

改良后侧入路手术治疗股骨骨折尽管手术创伤较小，但能够提供有限的显露范围，从而实现对后外侧骨折的直接视觉下复位、植骨和内固定。研究表明，在肌肉和神经之间选择直接外侧入路是一种理想的微创入路方式，能够保持假体的稳定性并降低脱位的风险，相比于其他入路，术后早期功能恢复更好，住院时间短且康复快，但存在阔筋膜张肌软组织挫伤严重、学习曲线时间长等缺陷。

手术方法：

患者取侧卧位，使趾骨联合与手术床折弯位置对准。首先进行常规消毒，并铺上巾布。切口位置位于大转子前缘下方约2 cm处，沿着臂大肌纤维方向做1个弧形切口，延伸到后侧上方。然后沿着股骨干纵轴线向躯干近端延伸5～7 cm，逐层切开，以充分暴露关节囊。在髋臼侧，切口显露关节囊与基底，使用拉钩使得股骨颈前方完全显露。根据模板测量计划进行股骨颈截骨，切除卵圆窝圆韧带、脂肪组织及髋臼盂唇，打磨髋臼后，植入合适的髋臼假体。股骨侧，通过电刀松解股骨颈内结构及侧关节囊，提骨拉钩抬起股骨近端。使用扩髓手柄扩髓后安装股骨头试模，测试关节稳定性并对比肢体长度。置入相应型号的股骨头与股骨柄假体后缝合关节囊、阔筋膜、皮下组织与皮肤，注意不要过度偏内，缝合时屈髋45°降低张力，并注射氨甲环酸，完成手术(图3)。

图3 69岁女性患者。A：右股骨颈骨折GadernⅣ型DR骨盆正位片;B：切口采用改良直接外侧入路;C：全髋关节置换术后DR右髋正位片。

3、微创直接前方入路：

微创直接前方入路全髋关节置换术，可抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，促进骨形成，改善骨代谢，可能原因有以下几点：

①DAA入路不破坏髋关节后方的解剖结构，可保护后方软组织完整性，THA术后早期髋关节的稳定性较强，患者可更早下地活动;

②DAA切口小，通过阔筋膜张肌和缝匠肌间的间隙显露髋关节，无肌肉断离，有利于髋关节功能和平衡功能恢复;

③PLA存在臀大肌的广泛撕裂和外旋肌群断离，致使大量炎症因子释放进而引起疼痛，加之手术切口大，明显降低髋关节的承重能力，患侧肢体单支撑降低，影响肢体平衡;

④PLA的肌肉损伤会造成髋关节屈曲、外展和外旋受限，伸髋肌肌力、外展肌力不足，因而当臀肌肌肉未得到完全恢复时，术侧与非术侧的肌肉力量不均衡，可出现肢体平衡能力受损和摇摆步态。

手术方法：

手术治疗时，患者体位与传统入路不同，采取平卧位。术前先找准入路切口的位置，在髂前上棘外侧2 cm及髂前上棘下侧2 cm的位置进行切口展开手术治疗。依次切开附近肌肉肌腱组织。在关节镜指导下，经阔筋膜张肌、股外侧肌与缝匠肌、股直肌的自然组织间隙显露髋关节。利用“工”字方式切开髋关节关节囊，此时股骨颈会充分暴露。以45度角在股骨颈处切开，然后进行截骨，直至切下股骨头，清理好股骨头的周围组织，对髋骨臼周围进行打磨。打磨好后，放置人工股骨假体于股骨侧后上方关节囊内，对放置假体后的髋关节进行复位操作。复位时要检查髋关节的契合性、灵活度、稳定性等，各方面都检查完毕达到复位要求后，合理放置引流管后，切口位置进行缝合创口，对患者进行为期1个月的随访观察(图4)。

图4A：手术切口;B：显露旋股外侧动脉;C：安装臼杯及内衬;D：安装股骨柄。

三、总结

有研究表明，对高龄股骨颈骨折的患者而言，采用保守治疗可能会导致较高的病死率，达20%～25%，并增加患者并发症的发生风险。目前，髋关节置换术已广泛应用于治疗骨科终末期疾病，可有效恢复患者活动能力，缓解疼痛，提高生存质量，改善患者髋关节功能。有报道指出，老龄化社会进程加快了手术技术和关节材料的发展与创新，多学科合作的加速外科康复模式优化了围手术期处理，越来越多的关节外科医师开始追求更为安全的手术方式。

本文详细探讨了五种不同的髋关节置换术入路方式，包括前外侧入路、后外侧入路、侧卧位改良直接外侧入路、侧卧位改良后外侧入路和微创直接前方入路，在治疗股骨颈骨折中的应用。这些入路方式各具特点，前外侧和后外侧入路是传统而经典的手术方法，在临床中广泛应用，但可能存在某些局限性。侧卧位改良直接外侧和侧卧位改良后外侧入路则是对传统技术的优化和改进，旨在减少手术创伤，提高手术效果。而微创直接前方入路则是一种新兴的手术方法，其显著特点是创伤小、恢复快，为股骨颈骨折的治疗提供了新的选择。随着医疗技术的不断进步，髋关节置换术的入路方式也在不断更新和完善，为患者提供了更多、更好的治疗选择。

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