肩关节后向不稳的手术治疗与康复,2024年国际共识怎么说?

2024-05-24   文章来源:中南大学湘雅医院   作者:高曙光 点击量:157 我要说

在肩关节不稳的情况下,骨质流失是一个具有挑战性的问题,因为治疗指南不明确,指导治疗的证据水平低,并且缺乏长期随访。目前尚不清楚何时需要骨增大以及所需的理想移植物是什么,但在最近的文献中,许多人对此很感兴趣。自体移植和同种异体移植都可以与每种方法的支持者一起使用。此外,关节盂截骨术的使用也存在争议,并且对报告的高并发症发生率的担忧仍然存在。大多数证据来自少数几个中心,尽管具有纠正逆转的潜在能力,但它并未被广泛使用。

手术治疗后的康复阶段和最终恢复赛场对于决定手术的整体成功至关重要。这需要仔细考虑各种因素,例如固定的持续时间和用于衡量他们是否准备好恢复体育活动的具体标准。需要平衡保护手术部位和促进早期活动对于确保最佳愈合和长期功能恢复至关重要。此外,在为接受过该手术的个人建立关于临床随访的最佳持续时间和频率的明确指南方面存在显着差距。缺乏标准化的术后护理方案可能会导致患者预后的变化,并可能导致恢复过程效率降低。另一个不确定的领域是手术后常规影像学检查的必要性和时间。

本研究就关节盂骨移植、关节盂截骨术、康复、重返赛场和肩关节后部不稳随访达成共识。来自12个国家的71名肩部/运动外科医生根据他们在该领域的专业水平参加了研究。专家被分配到6个工作组之一,这些工作组由肩后不稳中的特定子主题定义。共识被定义为达到80-89%的同意,而强共识被定义为90-99%的同意,一致共识表示100%同意拟议的声明。

最终,所有关于康复、重返赛场和后续行动的声明都达成了共识。大家一致认为应考虑以下标准:恢复力量、运动范围、本体感觉和运动特定技能,但无症状。重返赛场没有最短时间点限制。碰撞运动员和军事运动员可能需要更长的时间才能返回,因为他们复发不稳定的风险更高,在允许他们重返赛场时应更加谨慎,精英运动员在重返赛场时可能会有不同的考虑。翻修手术的相对适应证是有症状的恐惧、多次反复发作的不稳定发作、进一步的关节内病变、固定失败和疼痛。

一、关节盂骨移植术

在该组的9个问题和共识声明中,没有一个达到一致共识,6个达到强烈共识,2个达成共识,1个没有达到任何程度的共识。没有达成共识的说法是,关节盂骨移植固定应该使用两个实心螺钉,达成了76%的共识。

表1

二、关节盂截骨术

本组共13个问题和共识声明中,没有一个达成一致共识,7个达成强烈共识,3个达成共识,3个没有达成共识。关于关节盂截骨术的相对适应证是a.严重后倾和b.中度关节盂发育不良,没有达成共识,达成了77%的共识。在进行关节盂截骨术时,是否应尽可能进行盂唇修复没有达成共识,达成了76%的共识。关于透视在术中的作用没有达成共识,达成了71%的共识。

表2

三、康复、重返赛场和随访

在该组共有15个问题和共识声明中,4个达成了一致共识,9个达成了强烈共识,2个达成了共识。大家一致认为,应考虑以下标准:a.恢复力量>90%的对侧,b.恢复运动范围>90%的对侧,c.缺乏恐惧,d.无痛状态,e.运动特定技能,f.本体感觉的恢复。重返赛场没有最短时间点限制。

一致认为,碰撞运动员和重要运动员即现役人员或极限运动可能需要更长的时间才能返回,因为他们反复出现不稳定的风险更高,在允许他们返回赛场时应更加谨慎。精英运动员在重返赛场时可能会有不同的考虑,因为他们的经济考虑、良好的病前调理以及更容易获得高质量的康复和医疗评估。

一致认为,翻修手术的相对适应证是a.症状性恐惧,b.多次复发性不稳定发作,c.进一步的关节内病变,d.内固定失效,以及e.疼痛。

致认为,接受骨移植或截骨手术的患者应在初次随访时和重返赛场之前进行常规影像学检查否则,只有在根据症状有临床指征时,才应使用影像学检查。

表3

研究小组对59%的陈述达成了强烈或一致的共识。在重返赛场的标准、碰撞/精英运动员重返赛场时有不同的考虑因素、翻修手术指征以及在随访中仅需要对关节盂骨移植/截骨术的患者进行常规影像学检查等方面达成了一致共识。对于关节盂骨阻挡的最佳固定方法、关节盂截骨术的相对适应证、是否需要透视或是否应同时修复盂唇,尚未达成共识。

参考文献:

Hurley ET, Aman ZS, Doyle TR, Levin JM, Jazrawi LM, Garrigues GE, Namdari S, Hsu JE, Klifto CS, Anakwenze OA, Dickens JF; Posterior Shoulder Instability International Consensus Group. Posterior Shoulder Instability Part II - Glenoid Bone-Grafting, Glenoid Osteotomy, and Rehabilitation/Return to Play - An International Expert Delphi Consensus Statement. Arthroscopy. 2024 May 10:S0749-8063(24)00340-2. doi: 10.1016/j.arthro.2024.04.034. Epub ahead of print. PMID: 38735411.

作者简介

高曙光,主任医师,博士生/后导师,中南大学湘雅医院骨科副主任,湖南省骨关节健康中心执行主任

学术任职:中华医学会运动医疗分会膝关节学组副组长,中国医师协会骨科医师分会髋关节学组委员、保膝学组委员,中国康复医学会修复重建外科专业委员会委员,湖南省医学会骨科学专业委员会青年委员会副主任委员,湖南省康复医学会运动医学专业委员会副主任委员,BMJ杂志特邀审稿专家等。

科研成果:主要从事骨关节运动损伤和退行性疾病研究,主持国家自然科学基金2项,以第一作者及通讯作者在BMJcase review 3篇和case 1篇、lancetletter 1篇、JAMAletter 3篇、Int J Surg2篇Diabetes Metab Syndr、Arthroscopy、Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc等期刊发表SCI收录论文52篇。获得国家专利21项。获得中南大学湘雅医院医疗新技术成果奖一等奖3项、中南大学医疗新技术成果奖二等奖2项、湖南省医学科技奖二等奖1项、湖南省自然科学二等奖1项、华夏医学科技奖一等奖1项。执笔1部诊疗指南和2部专家共识。

入选湖南省高层次卫生健康人才(学科带头人)、湖湘青年英才和中南大学升华育英计划培养对象、2023年Hanson临床科研骨科研究最活跃的学者。获得湖南省“青年岗位能手”和湖南省五四青年奖章。获评中南大学湘雅医院2023年度十佳科技工作者和十佳教师。作为骨科青年文明号号长,带领骨科获得全国青年文明号荣誉称号。

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