吴尧平
第四军医大学第一附属医院创伤骨科

目的 考虑到合併症问题，在一次麻醉下完成三个以上的全关节置换鲜见文献报告。这些合併症通常包括心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓形成、术后肠梗阻、感染甚至死亡等等。所有这些关于合併症的当心阻止了骨科医生对多关节终末期关节炎患者实行超过二个以上的关节置换。另一方面，处于终末期的类风湿关节炎或强直性脊术炎患者，通常属于经济状况较差的境况，无法承受分期手术所带来的增加费用。此外长期病痛导致患者丧失基本活动能力，分期手术无法保证其术后系统地进行康复煅练。针对这一病人群体，一次性麻醉下完成所有主要关节的重建无疑是患者的迫切要求，当然对手术者来说也是一种挑战。自2006年至于2009年，我们共对一组9例患者实行了三个以上关节的全关节置换，其中6例为四关节置换。通过2年以上的跟踪随访，以及围手术期观察，来探索多关节一次置换的可行性。
方法 8例终末期类风湿性关节炎，均为女性；年龄53-68岁（平均64岁）1例强直性脊柱炎为男性，年龄36岁。手术时间为2006年9月至2009年9月。所有病例都有长期卧床和药物抗类风湿及镇痛药物治疗史。卧床时间5-16年不等。所有类风湿患者均处于关节炎的终末期，具有受累关节多，畸形严重，症状重，骨质疏松，全身状况及精神状态差等特点。值得一提的是，病例2四肢大小关节均严重破坏，肱骨头及尺骨鹰嘴和肱骨滑车均完全吸收。双髋关节中心脱位，突入盆腔的股骨颈残基包被有不规则的泡状骨壳。双膝关节的股
骨髁与胫骨髁均有结构性的破坏与骨损失。患者身高由发病前的158CM，降为入院时的148CM。体重仅为39KG。病例5则为一例双膝双肩关节功能完全丧失的患者，主被动活动不能。自坐位转卧位完全需要他人帮助。由于长期服用类固醇类药物，患者向心性肥胖显著。一例强直性脊术炎患者同样处于终末期，全脊柱骨性强直，双髋关节骨性强直于屈髋50度位，双膝关节僵硬，同时伴有右侧股骨髁部粉碎性骨折。实验室检查表明，所有病例都处于类风湿活动期。hs-CRP，均升高。除病例1外都不同程度存在贫血。心电图及彩色超声多普勒显示心功能尚可。
术前准备包括：（1）与病人及其家属间的沟通，告知手术内容及必要性，取得配合。（2）与内科医生间的沟通，充分了解病人的一般状况，听取会诊意见。（3）与麻醉医生间的沟通，以期麻醉医生在术中提供适宜的麻醉，术后配合镇痛治疗。（4）手术团队内的研讨，充分估计具体病人可能出现的围手术期状况，并制定对策，并明确术中及围手术期的分工。
术前争对具体检查结果，必要时采取少量多次输血纠正贫血，使血红蛋白含量达10g/L以上。存在心肺问题时给以药物治疗。对高血压患者要使舒张压稳定在90mmHg以下。预防性静脉应用抗菌素三天，并清洁肢体皮肤。
麻醉：均采用静吸复合全麻醉，插管后行IPPV机械通气，通气参数：VT 7-8ml/kg, f 12bpm I:E=1:2，维持ETCO2在30-35mmHg，术中静脉泵注瑞芬太尼血浆靶控浓度（TCI）0.12-0.18μg·kg-1·min-1，同时异氟醚吸入浓度维持在1.0-1.5%刻度值，根据MAP水平实时调整麻醉深度。
术中监测ABP、CVP、ECG、SpO2、ETCO2、尿量及鼻咽温度（Tn），定时检测血糖和动脉血气。血液保护采取输入晶体液、血浆代用品行急性等容血液稀释，利喜定/佩尔间断注射控制性降压，自体血回输。为减少术中出血，净化术野，术中采取控制性降压方法，以MAP为目标血压，MAP维持在65-70mmHg。CVP正常维持在4-8cmH2O水平，当CVP<4cmH2O时则加快输血、输液。
定时测量动脉血气，红细胞压积(Hct)，血红蛋白含量，根据测量结果，调整通气参数，控制输血成分及输血量。由于该类病人长期卧床，不能坐立、行走，下肢肌肉萎缩严重，上肢部位肌力水平不能反映下肢实情，则术中肌松维持选择术者体验术野肌张力变化实时追加维库溴铵。术中当Tnl<35.0C0时予保温毯（Warm Bag）保温。
手术方法：手术在一次麻醉下由同一术者完成，四关节置换次序为髋—髋—膝、膝，或肩-肩-膝-膝三次铺单。三关节亦采用先髋后膝的次序。髋关节采用后外侧入路，小切口（＜8cm）。臀大肌钝性分开，过程中注意止血。倒T形切开关节囊，清除滑膜但保留完整的纤维关节囊。股骨距截骨面用骨腊封闭以减少出血。髋臼顶部的内陷使用切除的股骨颈成颗粒状值骨，反转髋臼刨使之成形。根据骨质状况病例1、4、5、6以及强脊炎患者和三关节患者使用非骨水泥全髋假体，病例2、3使用混合髋。术中和关闭伤口前，使用脉冲冲洗。逐层缝合关节囊、股方肌、梨状肌。不置引流管。
保持下肢轻度外展位进行全膝关节置换，以防髋关节脱位。使用切口尽可能小的膝前正中切口，注意保护髌前皮肤血运。清理切除滑膜，保留纤维关节囊。充分的软组织松解及平衡。徒手胫骨截骨以减少创伤。使用脉冲冲冼。全肩关节亦使用小切口手水，减少软组织剥离。
术后治疗：术后使用镇痛治疗3-5天，严密观察，控制膝关节的负压引流，如患者创伤反应较大可用小剂量（10MG）激素加入滴壶内。术后第二天病人可取半坐位保护下关节功能煅练，鼓励患者作主动肌肉收缩运动。三天后使用CPM机辅助煅练。视具体患者的状况尽早搀扶下下地站立，移步。预防性抗菌素静滴一周。维持血容量。
患者出院后保持电话随访。门诊随访为3月、半年、1年、2年
结果 平均手术时间6小时.术后无一发生深静脉血栓或心血管并发症。术中平均出血 1243±56.5 ml,输血浆860.6 ±67.2 ml, 输红细胞 4.5±0.25 u,平均单关节出血354.7±56.2，输血浆 218.4 ±54.2 ml。术中无一例发生并发症。。术后48—72小时疼痛缓解可配合被动功能煅练。除外2例患者因踝关节破坏严重，1例强脊炎因右股骨髁骨折重建外均于术后一到二周开始下地助步器辅助下行走煅练。2年随访，所有患者自觉满意，置换后关节无痛。6例患者恢复日常活动能力，病例3，病例5由于全身关节均严重破坏，类风湿一直处于活动期，不能行走但可站立可坐起，病例6双侧肩关节可主动活动。生活基本自理。
手术后并症及处理： 病例3 因体形瘦小，术后左下肢创伤反应较大，术后小腿张力性水泡明显，且出现套状感觉减退，经脱水和小剂量激素治疗病性稳定，半年后感觉运动恢复。病例4，手术过程顺重，但术后右脚抬腿换药时发生右股骨髁上骨折，给予长腿支具固定三月后骨折愈合。病例5术后因未遵医嘱左侧卧至右髋脱两次脱位，给予手法复位后抗内旋固定六周后恢复满意。
讨论 对于多关节终末期关节炎患者，双关节置换是在一次麻醉下逐一进行还是在一次住院时间隔5-7天分次进行或是间隔6周以上分期置换，相关讨论文献很多[1，2，5,10] . 近年来主张一次麻醉下手术的作者居多。但是，如果受累关节超过两个，采取何种处理方式为适当则鲜见文献报告。我们在常规进行三个以上关节同期置换的工作中发现，一次置换双关节，较之于分期置换，并未增加并发症发生率。这一印象是与许多作者的报告相符的。
严重的类风湿性关节炎常破坏全身多个或所有的关节。这类病人有其特殊性。由于病程长，进行性发展，很多甚至成为所谓的‘床板人’。其身体条件差，心理上也多有压力。因此手术前需要时间从身体上和心理上给予支持调整，如分期单关节手术无异于这一过程的多次重复。此外，未手术关节的强直或疼痛也会影响术后功能煅练，和病人的信心。因此我们经过充分准备后对这组四例实施了一次麻醉下的髋膝四关节置换。虽然例数较少，但从中也可以得出初步经验和认识。
在手术中我们应用了微创理念，后路小切口行全髋关节置换，尽可能减少创伤，缩短手术时间。后关节囊的修复也有利于防止髋关节后脱位。修复外旋小肌群则有利于减少术后渗血。全膝及全肩关节置换时也尽量充分利用切口的长度，减轻创伤。
本组病例围手术期病情平稳，未出现因创伤增大引起的合併症。如脂肪栓塞，深静脉血栓，心血管意外等。病例2的左小腿套式感觉减退，可能是由于膝关节包扎过紧术后膝周创伤反应较大有关。病人的肢体瘦小，缓冲张力的能力差，这是一种教训。病例3的股骨髁上骨折，分析原因是我们对骨质疏松的严重性故计不足。在一定的经验积累的基础上完全可以避免，这些都不能归于手术本身的合併症。
多关节同期置换的难题之一是预防血气栓及脂肪栓塞。骨水泥植入易产生较强的局部刺激及心血管反应，主要表现在创面出血及血流动力学的明显改变及心电活动的异常改变。血压下降的原因可能是骨水泥直接刺激，通过反射致血管扩张或某些化合物如单体或某些附加物被吸收产生的外周血管扩张作用。术中扩髓，填骨水泥及复位时易并发血气栓塞及脂肪栓塞，严重时导致肺水肿、肺栓塞及心衰等危及生命。因此，应早期采取有效措施，保持循环稳定，尽量避免骨水泥对心血管系统的干扰，包括加强麻醉监测，尤其是血压、心电。应用骨水泥前适当扩容、预防性应用血管收缩剂（如麻黄素或多巴胺）及糖皮质激素等。
本组9例中的前三例已有超过5年的随访。三例病人均表示对结果满意。术前的髋膝疼痛解除。病例2和3之所以不能脱拐行走，膝关节功能相对病例1差，是由于前两者都有上肢大关节和踝关节的严重破坏。特别是踝关节影响了负重煅练。这也从一个侧面印证了分期手术对康复不利。可以认为，如果行踝关节融合，会有助于行走功能的恢复。
正如支持同期双关节置换的观点的学者所认为的。同期四关节置换变四次住院、四次手术为一次，这既节省了患者的治疗费用也节约了医疗资源。同时也综合分次康复治疗为一次。由于双侧髋、膝都已接受手术，因此消除了单个置换后来自对侧肢体的限制。但是，四关节同期置换外科技术要求较高，也需要完善的手术室条件和麻醉配合。
结论 使用微创技术进行四关节同期置换是可行的，围手术期合并症可以避免。多关节一次置换可减轻患者心理及经济负担，也节少了医疗资源，更有利于患者早期系统地进行康复煅练，早期随访结果令人满意。