宋跃明  四川大学华西医院骨科

一、概述

脊柱脊髓损伤是临床骨科的常见损伤。易发生于工矿、交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命；平常时期，其发病率占全身骨折的 4.8％～6.63％。在异常情况下，如战争、地震时，其发病率更高，可达 10.2％～14.8％；绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处；胸腰段（胸 11～腰 1、2）的骨折，又约占脊柱骨折的 2／3～3／4

二、胸腰椎骨折的分类

随着对胸腰椎损伤机制认识的逐步深入以及 CT和 MRI的广泛应用于临床，对胸腰椎骨折的分类也逐步完善。1949 年，Nicoll将胸腰椎骨折脱位分为 4 型，并将其分为稳定和不稳定型。1983 年 Denis “三柱”概念的创立，深化了人们对脊柱结构及其功能单位的认识，其将主要的胸腰椎骨折分为 4种类型，即压缩性骨折、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位。这一理论强调了中柱的作用，并提出若前、中、后柱中同时有两柱骨折者即为不稳定骨折。该理论得到了生物力学研究结果的支持，在此基础上提出的分类系统在临床应用也相当广泛。如 1983 年 McAfee根据 CT表现和中柱受力的状况将胸腰椎骨折分为 6 大类。

1990年 Magerl以Holdsworth双柱概念为基础，继承 AO 学派长骨骨折分类的 3-3-3制，将胸腰椎骨折脱位分为 9 组 27型 55种。这一分类系统的昀主要依据是骨折的稳定性，与神经损伤程度的相关性较好。

1994年 Gertzbein 代表美国骨科权威机构将胸腰椎骨折分为 3 大类 9 型。同年， McCormack 提出载荷分享分类。根据x线片、断层片及CT扫描轴位片和矢状位重建图像，从以下3个方面进行评分：(1)椎体粉碎程度：1分为≤30％的椎体粉碎骨折；2分为30％～60％的椎体粉碎骨折； 3分为60％以上的椎体粉碎骨折。(2)骨折片移位程度：1分为移位0～1mm；2分为移位至少 2 mm，移位骨折片占椎体横截面面积的比例<50％； 3分为移位至少2 mm，移位骨折片占椎体横截面面积的 50％以上。 (3)后凸畸形程度：1分为后凸矫正≤ 3°；2分为后凸矫正4°～9°；3分为后凸矫正≥10°。生物力学研究表明，载荷分享评分与骨折的稳定程度具有显著相关性，可用于指导治疗的选择。

笔者在临床工作中体会到：虽然AO分类系统比较复杂，但其分类比较合理，如按其三大型及其受伤机制为原则，对临床治疗选择选择及疗效判定有很好的指导作用。以下将以AO分型为基础探讨胸腰椎骨折的外科治疗。

三、胸腰椎骨折

AO分类及手术治疗对于所有AO分类的不同亚型的的胸腰椎骨折，如果有手术指证，所采用的手术方式主要有三种：前路手术、后路手术以及前后联合入路手术。随着对脊柱功能认识的不断加深和内固定技术的不断发展，这几种手术方式经历了不同的发展历程。并且对这些治疗手段的认识也不断加深。虽然前路和后路手术各有不同优缺点以及适应症，但不同骨折类型受伤机制不同，为达到椎管减压、矫正畸形、改善神经功能、重建稳定性的手术治疗目的，可根据具体情况选择合适的手术入路及内固定方式。

 1、A 型骨折

（1）受伤机制及分类主要由轴向压缩所致 +/-屈曲累及椎体，后方复合体未受累。

（2）手术指证：压缩骨折后凸 > 25o；椎体高度 < 50%；神经损害症状；神经功能损害加重；爆裂骨折椎管占位＞30% 。

（3）手术入路选择

① 后路手术有手术指征的 A1、A2型骨折及 A3型（爆裂骨折）骨折椎管受累小于 50% 可考虑选择。

目前多数经椎弓根螺钉系统均具有短节段性、三维空间、 6 个自由度可调整性及坚固的稳定性，可以满足术后早期康复训练的需要。但是后路手术存在内置物松动、弯曲、断裂等内固定失败和伤椎椎体空壳样变、相邻椎间盘退变、椎间隙高度降低导致迟发性后凸畸形等问题。因此对于塌陷较多，软骨终板粉碎及椎间盘损伤严重的病例，可以通过强化伤椎以提高脊柱前、中柱的载荷能力，改进椎弓根螺钉系统的设计来增加内固定的弹性。主要包括伤椎内植骨，置入支撑器，椎体成形术注入 PMMA、 CPC 等材料以强化伤椎和使用弹性内固定等。可以克服后方固定的缺陷。目前主张在不影响脊柱稳定性的前提下，尽量采用短节段固定局部融合，以昀大限度保留脊柱运动功能单元。

② 前路手术对于 A3型骨折（爆裂型骨折），合并脊髓损伤或椎管受累大于 50%者可考虑选择前路手术。尤其对于椎管压迫超过 50％，及椎管前方有大块游离骨块时，采用后路间接复位不能使骨块前移，而且，采用后路过伸复位会造成脊髓的过度牵拉或进一步损伤。是前路手术的适应症。

脊柱骨折中脊髓神经组织所受打击、压迫主要来自硬脊膜的前方。采用后路手术减压虽能恢复椎体高度、纠正成角，但不能有效地解除脊髓前方的压迫，并且破坏后柱尚存的稳定结构，使已经