侯铁胜 上海长海医院骨科

脊柱非融合技术是近年来脊柱外科领域呈现的一项崭新的技术，其主要包括人工颈椎间盘置换术、人工腰椎间盘置换术、人工髓核置换术和腰椎后路非融合技术。本文着重介绍其研究现状和发展趋势。一、人工颈椎间盘置换术自从 20世纪 60年代，Robinson和 Smith首先报道应用颈前路减压植骨融合术治疗颈椎病以来，颈前路减压植骨融合术一直被认为是治疗颈椎病的昀有效方法。但后来人们发现其术后可发生相邻节段继发性退变和不稳定，从而影响术后远期疗效。 20世纪后期出现的人工颈椎间盘置换术为解决该难题提供了新的方法。人工颈椎间盘置换术的目的是用人工颈椎间盘假体来替代原有椎间盘的功能，减少相邻节段的继发性退变和不稳定发生。
自从 2002年 Goffin昀早报道应用 Bryan人工颈椎间盘置换术以来，目前，全世界行人工颈椎间盘置换术已超过万例。国内 2003年开始应用该项技术，现已实施 1000多例手术。大量的研究报道表明，如适应证选择恰当，手术操作规范，其临床疗效令人满意。目前，尽管其临床应用价值已得到广泛肯定，但其远期疗效仍需进一步证实。同时，与其相关的并发症也不容忽视，如假体松动、假体磨损、异位骨化、自发性融合等。因此，在目前情况下，颈椎前路融合术仍然是治疗颈椎病的主流。而人工椎间盘置换术只是其中一种可供选择的治疗方法。今后，随着新型人工颈椎间盘假体的不断问世，人工颈椎间盘置换术可望成为治疗颈椎病的重要方法，但其难以取代颈椎融合术的地位。
二、人工腰椎间盘置换术
国外从 20世纪 80年代开始进行人工腰椎间盘的临床应用研究。2004年，美国 FDA批准 Charite SB Ⅲ型腰椎人工椎间盘置换术用于下腰痛患者的治疗。有文献报道认为，Charite SB Ⅲ型腰椎间盘置换术的临床疗效与前路椎间融合术基本相同，如手术指征选择合适，人工腰椎间盘置换术可取代前路椎体间融合术。但长期随访结果表明，人工腰椎间盘置换术存在多种并发症，如：假体下沉、松动、移位和自发性融合等。因此，近年来国内外行人工腰椎间盘置换术呈减少趋势。但随着人工腰椎间盘假体的设计理念不断更新和新产品的问世，人工腰椎间盘置换术仍可望有较好的临床应用价值和前景。
三、人工髓核置换术
自从 1934年 Mixter和 Barr首先报告腰椎间盘突出症并成功施行髓核摘除术以来，髓核摘除术一直被认为是治疗腰椎间盘突出症的昀佳方法。但行髓核摘除术后，椎间隙空虚继发椎间隙变窄，椎体间异常活动增加，小关节移位可导致小关节综合征和椎管狭窄。虽然行脊柱融合术后，早期可重建脊柱稳定性而缓解疼痛症状。但却改变了脊柱的生物力学特性，可促使周围组织和相邻椎间盘退变，约有 30%术后远期疗效不佳，甚至引起下腰椎手术失败综合征。为此，近 20多年来，不少学者对髓核置换术进行了多方面的探索。笔者于 1987年在国内率先进行人工髓核的研制和动物实验研究，1990年开始将自行研制的人工髓核应用于临床。国外从 1996年开始将人工髓核置换术应用于临床，并获得了较满意的临床疗效。但其存在假体下沉和假体脱出等并发症。目前，国内外对人工髓核置换术仍存在不少争议。其临床应用处于缓慢发展状态，但其具有一定的临床应用价值和前景。
四、腰椎后路非融合技术
1. 棘突间内固定撑开装置
其作用原理为内固定装置产生的撑开力可使手术节段发生相对后凸，使内折的黄韧带张开以减少对椎管内的侵入，椎体间产生的纵向撑开力可增加椎间孔直径，从而减轻相邻椎体间的退变。其昀早出现于上世纪 50年代，主要用于治疗椎管狭窄症，但因术后容易脱落，从而必须取出，导致该手术终止。近年来，随着设计理念更新和新材料出现，新一代棘突间内固定撑开装置不断问世。目前，在临床上应用的主要新产品有 Wallis、Extensure、X-stop、Goflex和 DIAM系统。国内外不少文献报道表明，早期临床疗效良好，认为是治疗轻中度腰椎退行性疾病的新方法。但其术中需移除或切除腰椎后方韧带复合体，可影响其生物力学作用。术后可发生棘突骨折等并发症。因此，其远期效果有待进一步观察。
2. 经椎弓根弹性固定装置
其作用原理为可卸载退变椎间盘和小关节的压力负荷，保留正常活动度，增加脊柱稳定性，防止和减缓邻近关节段退变。其主要产品有 Graf Ligament、Dynesys、Isobar TTL和 Bioflex系统等。近年来，国内外不少前瞻性和回顾性研究结果表明，其临床效果和传统的融合内固定术基本相似，但也有文献报道其远期疗效欠佳，手术翻修率较高。
3. 关节突关节置换术
其设计理念是试图完全恢复关节突关节的功能。主要适用于腰椎管狭窄症，退变性滑脱和医源性脊柱不稳，其主要产品有 TFAS、Tops和 Stabilimax NZ系统等。目前，此类产品仍处于三期临床实验阶段，初步临床应用结果表明，其基本上可达到设计理念的要求，具有良好的临床应用价值。
总之，现有的各种类型的脊柱非融合技术均有助于维持脊柱的生物学功能。近期随访结果表明，如手术适应证选择恰当，手术操作规范，其临床疗效和传统的融合