2000年至今收治后交叉韧带胫骨后髁间附着处撕脱骨折患者8例，均为男性，年龄19～46岁；右侧3例，左侧5例；3例伤后即确诊，3例为院外误诊，2例经本院因患者受伤当时颅脑损伤及复合伤较重，膝部损伤漏诊，伤后1个月内由专科医生确诊。所有患者膝关节X线片均不同程度显示关节间隙后侧有游离骨片，胫骨髁间后部有骨缺损区。

    手术手法：膝关节后入路，胸窝做“Z”形切口，长12～15cm。其近端循半腱肌腱远行达关节平面，继弓形向外，越过腋窝，最后转向远侧，越腓肠肌外侧头，显露并纵形切开关节囊，即可显露后交叉胫骨附着处的关节面。于关节间隙后侧找到带骨块的后交叉韧带，清理骨折断面。术中为使韧带松弛，助手需将胫骨前移。骨块易于复位，对于较小骨块，避免打孔过程中暴力使骨块碎裂，我们采用克氏针、低速钻及适当粗细的松质骨螺钉固定。检查后抽屉试验关节稳定性良好，石膏托固定。

    结  果

    经术后48个月随访，术后6周祛除外固定，开始行非负重锻炼，10～12周关节活动度平均达0°～130°。所有患者膝不稳定症状消失，Lachman试验阴性，后舟状骨骨折的治疗，常规方法是采用前臂超腕管型石膏固定，愈合时间长短不一，一般需3～6个月。少数病例超过半年仍不愈合，以致发生舟状骨近端缺血性坏死，桡骨茎突切除加植骨术，2～3个月骨折线消失，愈合时间明显缩短。

    本术式特点：①切除桡骨茎突有利于骨折愈合，消除原有损伤的舟骨关节间压力及活动时剪力的影响。②植骨固定的“桥梁作用”更为骨不连的愈合奠定了基础。③手术操作相对容易、安全、损伤小，适合在基层单位推广应用。

    注意事项：①手术必须注意保护桡动脉及桡神经浅支，防止损伤。②切除桡骨茎突应在腕舟骨骨折线近侧，植骨固定可靠。

    抽屉试验阴性，关节功能良好［1］。根据Lysholm膝关节评分法，平均积分由术前53分至术后88分。

    讨  论

    当肘关节伸直位摔倒时手部撑地，上肢处于外展位，外翻应力使肘关节外翻，同时前臂屈肌群猛然收缩，将内上髁撕脱，内上髁是一个闭合比较晚的骨骺，在未闭合以前骺线本身就是潜在的弱点。故可使发生骨骺分离，牵拉向下向前，并旋转移位。同时肘关节内侧间隙暂时被拉开，或发生肘关节后外侧脱位，跌倒时前臂屈肌腱的猛烈收缩牵拉或肘部受外翻应力作用而引起肱骨内上踝骨折或骨骺分离骨折。

    误诊分析：本组2例于院外误诊2～3个月。初诊时按普通膝关节外伤处理，并用石膏托外固定3周。当石膏活动时感患肢膝关节疼痛无力，稳定性差。另1例受伤但当时外院无确诊，并认为骨折块分离较小，只给予石膏外固定8周，折石膏活动时患者明显感患膝稳定性差，影响正常活动，X线片也显示骨折块分离未愈合。本院有2例因患者受伤当时复合外伤较重而漏诊。漏诊原因分析：①接诊及相关科室未详细询问病史，此类损伤患者均有患肢小腿由前向后暴力外伤史，机动车伤较多；②视诊应细致观察，双侧对比患膝髌下明显塌陷等；③抽屉试验时易将前后交叉韧带断裂相混淆；④应仔细审阅X线片，勿与籽骨相混，可拍应立位或双侧X线片对比。
   
　　虽然PCL损伤远较ACL损伤少见，但从临床实践中观察到PCL失效者，存在着向后不稳定。主要为行走、坡道、上下楼梯困难［2］，影响生活工作。当PCL损伤后胫骨向后半脱伤，髌骨和髌韧带被拉向后致使髌股间窒和内侧间窒的压力明显增加。日久将导致半月板损伤和退行性关节炎。因此PCL断裂的中青年患者造成的关节不稳，即使不伴有明显的临床症状，也应该进行重建手术，以避免长期关节失稳造成骨关节炎。术前X线片即使显示骨折块分离较小，因石膏固定过程中很难控制胫骨的向后滑动。另一个原因撕脱的骨块被关节滑液浸泡，均可等致骨块不愈合。那么我们在固定过程中有时骨折块较小，为避免钻孔困难造成折块碎裂，我们采用克氏针钻孔，采用低速钻、松质骨钉的拉力作用有效的避免了固定不牢、松动。术后患肢石膏固定，采用后路手术时应注意：①勿将切口选择过高，常易因此达股骨髁；②注意保护血管、神经束；③切开关节囊时避免电刀，缝合时用可吸收线细致缝合。
  

【参考文献】
  　1 王亦璁.膝关节韧带损伤的评估.中华骨科杂志,1997,8:536.