摘要：脊柱侧凸手术创伤大，因麻醉、矫形等因素患者术后常出现胃肠系统症状，如恶心、呕吐、腹胀、便秘等，直接影响患者术后的康复。本文以患者术后常出现的消化系统问题作为主线，通过查阅国内外研究文献，对症状出现的原因及相应的护理对策进行分析、归纳，予以循证管理，使循证护理能被应用于临床实践，提高护理水平及效能，促进患者康复，体现专业水平。

关键词：脊柱侧凸；手术；恶心；呕吐；腹胀；便秘

 

    脊柱侧凸患者术后常出现胃肠系统的不适，如恶心、呕吐、腹胀、便秘等。调查显示侧凸术后恶心或呕吐的发生率为80% ^[1]；腹胀或便秘为50-70% ^[2]，

    本文通过查阅国内外2000年后的研究文献，对文献进行系统评价，对上述问题出现的原因进行分析，并寻找相应的护理对策，对此进行循证管理，使循证护理能被应用于临床实践，促进患者康复。

    1.1麻醉                                                                                                         

    脊柱侧凸手术的麻醉方式均为全麻，麻醉药物直接作用于呕吐中枢可引起恶心呕吐。另一方面，由于脊柱手术时间较长，麻醉药物在体内的蓄积作用，术后更易发生恶心、呕吐^[4]。

    1.2术后使用静脉PCA止痛泵

    目前吗啡是PCA最常用的阿片类药物^[4]，吗啡止痛效果可靠, 但伴随着较高的恶心、呕吐发生率。据统计单纯使用吗啡后恶心呕吐的发生率分别是70%，53%^[6]，因此，目前PCA内都加入适量的止吐药物以减少术后恶心、呕吐。但由于个体差异，部分患者使用后仍恶心、呕吐。

    1.3术后抗生素的使用

    少数患者胃肠不适与术后使用抗生素有关。目前头孢类抗生素在临床上得到广泛应用^[7]。有多数头孢类抗生素可致恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等不良反应，发生率为0. 6～7. 0%^[8]。因此，医护人员应有此相应的意识，在患者出现胃肠不适时，需多方面的考虑问题，避免思维定势。

    1.4患者哭闹

    脊柱侧凸患者多为青少年，年龄小，心理承受能力弱，加之手术创伤大，手术的刺激及术后的心身不适易使患者呻吟、哭闹。哭闹过程中多为浅快呼吸，患者从口腔中吸入大量的气体进入胃肠道导致腹胀。

    1.5术后饮食不当

    一方面，术后恢复饮食的时机不适。术后进食过早，胃肠功能尚未恢复，进食可能引起恶心、呕吐、腹胀；进食过晚，胃肠系统得不到食物的刺激，蠕动减慢，易造成腹胀或便秘。另一方面，术后饮食的食物种类不适。如术后进食一些不易消化或易产气的食物如牛奶、豆浆等也易造成胃肠不适。

    1.6机体活动减少

     卧床期间，由于疼痛等原因患者不愿翻身或活动四肢，胃肠蠕动也随之减弱，易造成腹胀、便秘等问题。

    1.7 肠系膜上动脉综合征

    十二指肠横断在脊柱与肠系膜腹主动脉之间的裂隙内通过，随着侧凸的矫正和脊柱的伸直, 脊柱的弯曲发生变化，脊柱前软组织由以前的松弛状态变为紧张状态。Treitz韧带产生紧张上提，造成十二指肠受压梗阻的可能性增大, 可能出现肠系膜上动脉综合征^[9]。患者主要表现为上腹胀，频繁或剧烈的恶心、呕吐等症状^[10]。

    胃肠系统的不适影响患者术后的舒适及康复，我们首先要采取预防措施，尽量减少不适症状的出现。

    2.1术前指导患者在床上排便，使患者有一个适应的过程，避免患者术后因卧床不适应而排便困难。

    2.2术后及时静脉补液、吸氧治疗，维持水、电解质的平衡

    研究表明，术后血容量不足、缺氧等因素可引起呕吐中枢5-HT3等神经递质的大量释放，从而导致恶心、呕吐^[11]。术后吸氧可改善患者缺氧的状态；及时补液不仅可以维持血容量，还能促进体液循环，加快麻醉药物的代谢，减少因麻醉药物所引起的胃肠不适反应。此外低钾可致胃肠功能低下，引起腹胀。因此保证水电解质的平衡很有意义。

    2.3合理饮食

    2.3.1选择恢复术后饮食的合适时机

    目前对于侧凸术后具体进食时间有争议，但普遍观点是：越早进食对患者越有利，术后依赖补液作为营养补充是不合理的^[12][13]。目前护理常规为肛门排气后进食^[14]，有研究提出术后2-4小时即可进食^[15], 也有建议术后24小时进食^[16]。多者认为麻醉恢复后无恶心、呕吐即可进食，约术后6h后^[11][12]逐步恢复饮食。

    2.3.2选择合理的饮食种类

    调查显示患者在饮食种类选择上忽略主食、蔬菜类及水的摄入^[17]，因此做好患者健康宣教，指导全面平衡饮食。术后恢复饮食宜循序渐进，从流食到半流食，最后再普食。进食高热量且富含蛋白、膳食纤维、维生素的食物。一日三餐主食中粗细粮合理搭配，强调多饮水, 水可作为润滑剂, 食物纤维在肠道中充分吸收水分才能膨胀、软化粪便, 增加粪便体积和重量, 刺激肠蠕动, 从而能够顺利排便，预防便秘^[18]。卧床期间禁食鲜奶、豆浆、甜品等容易产气的食物^[11]。进食时尽量细嚼慢咽, 避免快速吞咽过程中吞进较多空气而引起腹胀^[18]。

    2.4尽量减少患者呻吟、哭闹

    一方面，与患者多沟通，及时解决其身心不适，注重疼痛的护理，增强患者舒适度，减少其哭闹。

    另一方面，患者年龄小，对家属依赖性大，而家属同时也易受患者的影响而焦虑^[19]。因此，要鼓励患者家属，指导家属给予患者正确引导，鼓励患者，增强患者信心与毅力。

    2.5肢体活动及腹部按摩

    肢体活动及腹部按摩有助于预防及治疗腹胀，促进肠蠕动，预防便秘。研究显示，术后规律的腹部按摩组与不按摩组相比，前者能有效降低术后腹胀及便秘的发生率^[20]。腹部按摩有利于肠内容物的流通,促进排便。缓和、轻微、连续的刺激使中枢神经抑制而骶2～4副交感神经兴奋，降结肠、直肠交感神经相对抑制，使肠蠕动增加，肛门括约肌松弛，有助于排便^[21]。

    2.6其他预防方法

    研究指出，术后饮白萝卜汤可预防和治疗腹胀，白萝卜汤中生姜具有健脾、防呕吐的功效, 葱白有理气作用, 不但可以促进肠蠕动, 还可防止术后麻醉引起的术后呕吐^[22]。另外，运用我国传统的中医学理论，针刺足三里穴^[23]，指压迎香穴均有助于肠功能恢复，促进排气、排便，减轻腹胀^[21]。

    3.1合理使用静脉PCA止痛泵

    如患者使用PCA后出现恶心、呕吐，建议在对症治疗的基础上，停用PCA，可以选择其他止痛方法。

    3.2肠系膜上动脉综合症的处理

    肠系膜上动脉综合症临床确诊需行X线上消化道钡餐造影。由于侧凸术后卧床，无法进行相关诊断性检查。所以医护人员更要谨慎，如患者出现频繁的恶心、呕吐等症状，需结合临床谨慎辨别。如高度怀疑，则行保守治疗。方法包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡、营养支持，必要时采用胃肠外营养，症状缓解后可过渡为胃肠内营养, 最终达到恢复正常饮食而治愈^[9]。Hutchinson等^[24]报道保守治疗治愈率100 %，因此要树立信心，鼓励患者及家属战胜疾病，在做好治疗护理的同时重视心理护理。

    3.3肛管排气---缓解腹胀

    肛管排气可缓解术后腹胀，传统的操作方法是使用一次性肛管，润滑前端后插入肛门约10厘米，末端置于装少量水的引流瓶中，20-30分钟后拔除肛管，操作时观察是否有气体排出^[25]。新近研究指出负压肛管排气与传统肛管排气法相比，两者腹胀即刻缓解分别为84.8%、33.3%，有明显差异性，前者优于后者^[26][27]。负压肛管排气操作方法是按常规肛管排气法操作，先将肛管插入肛门约10厘米，然后连接一次性负压引流器(低于肛门位置) ，当排除空气后即关闭排气出口，打开负压引流器调节阀，减压器内气体逐渐膨胀，明显吸出肠腔内积气，待气体胀至极限后，可重复上述操作。操作过程中来回推肛管，增加刺激，加速蠕动，直至吸尽肠内积气,患者感到腹胀缓解为止^[27]。一次性负压吸引器的负压值只有1kPa ,接近肠道内压(静止状态1133kPa) ,不会引起肠粘膜损伤或穿孔，负压肛管排气安全可靠^[26]。

    3.4开塞露的使用

    开塞露是临床上常见治疗腹胀、便秘得治疗药物。多年临床实践及研究调查显示，传统的开塞露置肛法有以下缺点：开塞露插入端坚硬，易造成肛周黏膜红肿疼痛，甚至发生直肠挫伤；开塞露插入端长3. 5～4 cm，药液进入直肠上端，很快流入肛管而使药液外溢，造成药量不足，保留时间短，不能充分软化大便，达不到预期效果^[28]。经查阅文献，从相关研究中总结出以下解决问题的方法：

    3.4.1用药时患者的体位

    用药时尽可能使患者左侧卧位，左侧卧位时乙状结肠的位置较低,从肛门挤入开塞露，可使药液经直肠到达乙状结肠内，在肠道保留时间延长，不宜流出，可充分软化粪便，利于粪便的排出^[29]。

    3.4.2开塞露插入的深度

    李蓉梅等^[30]改良开塞露肛注法，将16号消毒导尿管轻轻插入直肠10～15 cm，对准尿管末端将开塞露全部挤入，后连续反折末端，将管内存留药液全部灌入直肠后拔出尿管，对照实验结果显示改良开塞露肛注法可使药液不易外溢，较完全地保留在肠腔内，药液在肠管作用的时间增长，排便量增多，排便彻底，便后还有便意的病例明显减少。另有其他延长深度的方法：将开塞露用注射器抽出，将其连接在润滑的胃管上，插入肛门20～30 cm ^[31]，或连接到减去膨大端的一次性吸痰管，插入肛门^[28]，均可取得不错的疗效。

    脊柱侧凸患者术后常出现恶心、呕吐、腹胀、便秘的症状，严重影响患者术后舒适度及康复。医护人员需予以重视，积极做好预防，出现不适后应积极治疗与护理。虽然目前有上述很多研究结果来指导我们临床护理，预防和解决问题，但仍有一些问题有待于以后进一步的研究，如术后恢复饮食的具体时间，术后肠系膜上动脉综合征如何准确评判等。相信经过我们的努力与研究，专科护理水平会得到不断地提高。

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