一．手术时机

由于Pilon骨折常合并严重的软组织损伤，切开复位内固定所面临的最大挑战是局部软组织并发症，手术时机的选择和术前处理尤为重要。虽然多数学者认为可在伤后6-8h内，患肢肿胀尚不明显时行急诊手术。但从受伤至手术的时间常超过此时限，软组织肿胀明显，因而多在一期行外固定或跟骨牵引；对开放骨折，清创后给予外固定架固定，7-14 d后，待软组织改善和肿胀症状减轻、张力性水疱吸收消退、皮肤皱纹出现（wrinkle试验阳性）时再做切开复位内固定。术前的影像学检查除常规踝关节正侧位片外，CT扫捕和三维重建，特别是去除距骨并显示胫骨远端关节面的三维图像可以更加准确地判断骨折类型、评估骨折的病理解剖，找出骨折特征，以利术者为患者选择个性化的手术方案。

二．手术方法

四柱理论的一大优势是便于直接根据骨折损伤的不同柱别，选择相对应的手术入路：⑴前柱骨折：采用胫骨远端前侧入路，取前正中切口，游离皮下组织打开深筋膜，显露胫骨前肌，将其向外侧牵开即可显露前柱的骨折。此时可直视下复位，根据骨折块的大小，选用拉力螺钉或接骨板固定。（2）后柱骨折：单纯的后柱骨折需根据骨折块的大小以及关节面粉碎压缩的情况来决定手术入路和固定方式。简单的劈裂骨折且骨折块较小时，可选用前侧入路，从前向后打入拉力螺钉来固定骨折块。当骨折块较大或关节面塌陷破坏严重时，应选用后内侧入路：沿跟腱内侧缘做纵形切口，在趾长屈肌和胫后血管之间分离，将胫骨后肌和趾长屈肌牵向前方，胫后动静脉、胫神经及拇长屈肌腱牵向后方，即可显露后柱骨折，固定时可在胫骨后方放置接骨板固定。（3）内侧柱骨折：采用胫骨内侧或前内侧入路，在内踝做弧形切口，将接骨板放置于胫骨内侧。内侧入路骨折暴露容易，但要注意保护隐神经。 (4)外侧柱骨折：采用腓骨外侧入路，根据骨折累及部位偏前或偏后，可采用腓骨前外或后外入路：前外侧入路，沿腓骨前外侧做弧形切口，切开伸肌支持带，将趾长伸肌腱、腓深神经和胫前血管牵向内侧，可显露出外侧柱的骨折；后外侧入路可从腓长短肌后内间隙进入。（5）多柱骨折：多柱骨折常为高能量损伤所致，多合并关节面的压缩和粉碎，单一入路手术如难以达到关节面精确复位、固定的目的，可根据骨折的具体情况酌情选择联合人路。

三．固定方式

Pilon骨折属于关节内骨折，行切开复位内固定并对干骺端骨缺损处植骨，可达到关节面的解剖复位，降低创伤性关节炎的发生率，有利于早期进行功能锻炼，这些优势决定了切开复位内固定在Pilon骨折治疗中的主要地位。一期行外固定或跟骨牵引、二期行切开复位内固定术是被许多骨科医师认可的治疗方案。采用外固定架联合有限切开内固定治疗高能量Pilon骨折也是有效措施之一，这种治疗方法在骨折固定和局部软组织保护中取得了平衡，但更适合骨折块大、易于复位的病例，对于关节面严重压缩粉碎的病例，难以达到关节面解剖复位。因此，需要根据具体伤情判断选择合适的治疗方法，到底哪种方法更有优势尚缺乏循证医学依据。