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【摘要】  目的：探讨关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎的疗效。方法：采用关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎136例。方法：关节镜诊断性检查后，选择性的刨削增生肥厚的滑膜，修整退变剥脱的软骨创面，切除破裂的半月板，取出游离体，磨削骨赘，并大量生理盐水灌洗膝关节。结果：术后随访3个月～36个月。膝关节功能评分由术前42分增加到术后的78分，患者主观评定优良率为78.5%。结论：关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎可有效地缓解疼痛和肿胀等症状，改善功能，提高患者生活质量，延缓病程的发展。

【关键词】  骨性关节炎；膝关节；关节镜；关节清理术

 膝关节骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是中老年常见病、多发病，在临床上十分常见，随着社会的老龄化，发病率日趋上升，常引起膝关节疼痛和功能障碍，严重者影响行走与日常生活。2005年6月～2008年4月，我们应用关节镜下清理术治疗膝关节OA136例，现报告如下。

    1  临床资料 

    1.1  一般资料：本组136例（共计158膝），其中男48例（52膝），女88例（105膝）；年龄43～73岁，平均56.5岁。左侧患膝73例，右侧患膝85例。病程2个月～16年，平均3年 8个月。临床表现：膝关节反复肿胀疼痛、影响行走，31例患者有关节交锁症状，膝关节X线片显示骨性关节炎表现，所有病例均符合美国风湿病学会所制定的膝关节OA诊断标准。患侧膝关节均未接受过关节镜或其他手术治疗。21膝曾行关节内注射治疗，效果不佳。

    1.2  手术方法：将2%利多卡因注射液30 ml加生理盐水稀释至90 ml，再加0.1%肾上腺素注射液2滴，关节内注射滑膜浸润麻醉，切口局部麻醉，15min后手术。高龄、对疼痛敏感者可采用连续硬膜外麻醉。灌注液为生理盐水3 000ml，加入0.1%肾上腺素注射液1ml。大部分患者应用常规AL、AM入路，必要时用SL、SM入路。进镜后按髌上囊→内侧沟→内侧间隙→髁间窝→髌股关节→外侧沟→外侧间隙顺序检查，全面了解关节内病变及髌股关节情况。手术内容包括修整磨损破裂的半月板，摘除游离体和剥脱的关节软骨；磨削台阶状软骨缺损区和影响关节活动的骨性阻挡，如髁间窝增生的骨赘阻挡交叉韧带的正常的舒缩、髌骨下极骨赘影响髌骨在股骨滑车滑动；刨削增生肥厚的滑膜组织等。并用大量生理盐水行关节冲洗，清除关节内致痛物质。若合并髌骨半脱位，镜下用射频行髌骨外侧支持带松解术，加压包扎。

    1.3  常规术后处理：术后1～2d少量股四头肌等长收缩、足跖屈背伸、直腿抬高等活动。3d～2周主动逐步适量直腿抬高，踝背伸，200～300次/d，0.5min/次，坚持肌力及活动度练习，恢复膝屈曲角度大于90°，逐步负重，控制行走距离，恢复日常活动。1～6个月肌力强度训练，关节灵活性训练，游泳、膝屈曲练习。被动练习：CPM、髌骨推移训练、关节屈曲90°。2周～1个月继续骑车、直步行机等，形成每日康复训练习惯，掌握控制运动量，避免劳损、损伤。

    1.4  疗效评价：手术前后膝关节功能的评估采用日本整形协会(JOA)制定的评分标准［1］。主观评定分级标准为：优：关节肿痛消失，活动范围及功能正常，可正常工作及生活；良：关节肿痛基本消失，活动范围改善，功能轻度受限；可：疼痛减轻，活动范围改善不明显；差：术后疼痛及功能无改善。

    1.5  结果:本组病例术后随访3个月～36个月，平均23个月。膝关节功能评分由术前45分，增加到术后78分。主观评定结果：优76个膝(48.1% )，良58个膝(36.7% )，可16个膝(10.1% )，差8个膝(5.1% )，优良率84.8%。其中差者2个膝术后6个月再次关节镜手术，效果转为良。术后并发症为关节积液14个膝，对症治疗后缓解；活动时关节弹响3个膝，因无明显疼痛未予特殊处理。

    2  讨论 

    膝关节OA是膝关节软骨退行性病变所致的膝关节疾病，目前病因及机制尚未完全明确，但已知其病理核心是关节软骨的退行性改变。常以疼痛、肿胀、畸形或功能障碍为主要表现。该疾病随着病情发展有逐渐加重的趋势，开始疼痛与负重有关，休息后好转，但逐渐发展为休息痛，活动范围减小，如果不及时进行外科干预，最终将导致膝关节功能丧失。

    膝关节OA传统治疗方法为非甾体类消炎止痛药、关节内注射、理疗等，效果不确切。关节镜下清理术的作用在于：①清除了肿胀和退变松动的关节软骨、撕裂的半月板、增生的滑膜组织和骨赘等；②对关节腔进行大量生理盐水关注，清除了膝关节内引起疼痛的关节软骨碎屑、蛋白溶解性金属蛋白酶(如胶原酶等)、炎性致痛因子和钙磷结晶；③调整了关节液的渗透压、酸碱度和补充了电解质，改善了关节内环境，使滑膜炎迅速减退，正常的滑液得到恢复［2］。对合并的髌骨不稳、滑膜皱襞、半月板囊肿等可一并处理。