2018年4月16日，由首都医科大学骨外科学系腰椎学组和骨科在线主办，首都医科大学宣武医院承办的“2018年首都医科大学骨外科学系腰椎春季沙龙”在京举行。

本期沙龙聚焦“老年腰椎疾病及罕见腰椎疾病”相关热点难点问题。通过2个小时的交流，来自首都医科大学骨科学系各成员单位及兄弟单位的30余位脊柱外科专家莅临会场，围绕沙龙主题畅所欲言，对4例病例进行了深入探讨。

沙龙现场

本期春季沙龙由首都医科大学骨外科学系副主任、北京博爱医院洪毅教授和中国人民解放军第306医院马华松教授主持。

沙龙伊始，鲁世保教授和海涌教授先后致辞。

海涌教授致辞

鲁世保教授致辞

洪毅教授主持沙龙

马华松教授主持沙龙

病例讨论1

汇报医师：

首都医科大学宣武医院 孙思远 主治医师

病例资料：

患者女性，77岁，3年前活动后出现腰痛伴右大腿后外侧疼痛，休息后可缓解，曾行小针刀治疗。1年前出现双侧臀部、大腿背侧、大腿后方、小腿外侧及骶尾部疼痛，行走时加重，偶有大小便功能障碍，VAS 8-9分，ODI 42分。既往冠心病、胆结石病史，膝关节置换手术史。入院查体：L4椎旁压痛，四肢感觉、肌力正常，病理征(-)，直腿抬高及加强试验(-)、股神经牵拉(-)。入院诊断：L2-S1椎管狭窄症、L1-2椎间盘脱出、胸腰段后凸畸形、马尾综合征。因患者高龄，存在腰椎管狭窄合并脊柱后凸畸形，病变节段广泛，脊柱退变严重，同时存在L1-2椎间盘脱出，可疑疝入硬膜囊，不除外马尾综合征，入院后为患者行“胸腰椎后路椎管减压融合术”，术后患者症状缓解。由于患者术后活动量大，并有摔伤史，术后3个月时出现无症状性椎间融合器后移。半年时摔倒后患者出现L5-S1椎间融合器明显后移压迫神经，同时出现腰部和下肢症状。后为患者行翻修手术，手术取出L5、S1钉，填充碎骨，骨水泥加强S1螺钉并重新放置L5-S1间隙椎间融合器，确认稳定后延长固定至S2。患者经过术后康复锻炼，症状缓解良好。

讨论要点：

针对此病例，海涌教授认为该患者病变节段较多，症状广泛，提出术前应行诊断性封闭治疗。马华松教授倾向于行短节段手术治疗方案，预防术后的机械性并发症。经过专家们的热烈讨论，海涌教授对该病例进行总结：指出了从该病例中大家应总结的经验和不足，同时提到，老年多节段腰椎病变是目前临床上越来越多见的疾病，手术方案的选择，治疗方案的制定，术前评估、手术实施以及各种并发症的预防，都是需要关注的焦点，临床医生应结合每个病例特点具体问题具体分析。

病例讨论2

汇报医师：

首都医科大学附属北京地坛医院 孙胜 副主任医师

病例资料：

患者女性，62岁，于外院首诊。主诉：摔伤致腰骶部剧痛1周，加重1天。发病前无发热及盗汗，偶有腰痛，休息后缓解。既往高血压史。查体：卧床，因剧烈腰痛无法站立行走（VAS评分8分），腰椎活动明显受限。腰4-5节段明显叩压痛，无下肢放散痛，下肢无明确的神经受损体征。化验检查：血常规：WBC 9.42x109/L，中性粒细胞百分比64.3%，中性粒细胞2.82x109/L，生化、肝肾功、HIV抗体、梅毒抗体、乙肝、丙肝抗体阴性，凝血因子正常。入院后次日局麻下行“球囊扩张椎体后凸成形术”。术后第3天腰痛缓解（VAS评分5分）。出院第4天患者间断出现低热（低于38.5℃），再次出现腰痛症状。手术后9个月因“间断发热、剧烈腰痛1年，加重伴影响行走2个月”再次入院。出院9个月期间反复间断发热，当地诊所考虑感冒发烧予输液治疗，腰痛考虑腰椎术后后遗症。术后7个月劳累后感腰部持续性剧烈疼痛（VAS评分9分），进行性加重，并双下肢疼痛，左下肢疼痛更明显，间歇性坡行，重时只可行走50米左右。入院化验检查：血常规：WBC3.80x109/L，中性粒：85.51，HGB：137，生化：正常，凝血因子：正常，血沉：20mm/h, CRP:25.8/ml。乙肝、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体、结核抗体：阴性。诊断：布病脊柱炎，行“腰椎后路病灶清除椎间植骨融合内固定术”。

讨论：

中国人民解放军总医院第一附属医院李利教授提出，患者术前已诊断为布氏杆菌病，如何确定手术指征？针对布病脊柱炎手术时间把握，是否要完全等炎症指标降到正常才做手术。随后，他还就手术指征进行了探讨。影像学表现对脊柱椎体破坏严重的患者，在有进行性脊髓、神经根性压迫和蛛网膜下脓肿形成时需及时行手术治疗，解除压迫。患者药物保守治疗无效是手术的绝对适应症。

中国人民解放军空军总医院杜俊杰主任表示，应重视规范化术前抗布病化学药物内科治疗。围手术期抗布病化学药物治疗的时间、时程以及用药方案，炎性指标，药物治疗后的变化等，对术后疗效至关重要。

北京电力医院孙永青主任提示，需重视术前骨密度检查。患者年龄大，易合并骨质疏松，应针对骨质疏松进行药物治疗。

首都医科大学附属北京朝阳医院西院藏磊教授提出，术后应进行MRI检查。在布氏杆菌性脊椎炎的后期治疗中，MRI可以观察治疗进展，进行骨髓信号好转改变及好转改变预后判断。

首都医科大学附属北京地坛医院张强主任针对该病例引发的讨论以及布氏病的临床治疗、适应症、鉴别诊断、手术入路等焦点问题进行了详细解答：http://www.orthonline.com.cn/node/133760 据悉，此病例相关文章将于国外文献发表，敬请关注。

随后专家们还就是否应该放置融合器、术后引流冲洗以及当术前内科治疗无效时，应进行手术治疗控制等问题进行了广泛探讨。

病例讨论3

汇报医师：

北京电力医院 崔准 副主任医师

病例资料：

患者于外院行内镜手术后，症状无缓解，门诊就诊入院。入院后症状严重，强迫体位，疼痛具有明显时段性，下午4点后开始剧烈疼痛。由于患者拒绝开放手术，遂行微创手术。术后症状缓解明显。术后两周出现腰痛和左侧臀部剧烈疼痛。与患者谈话后，再次拒绝开放手术，坚持保守治疗3个月后症状出现好转。

讨论要点：

马华松教授就腰椎不稳的诊断标准组织了讨论。

藏磊教授提出，关节突切除范围是否过大？

杜俊杰教授表示，椎管造影在MRI不可行时是否有使用价值？

专家们还就开放和微创手术方式间的选择进行了探讨。

病例讨论4

汇报医师：

首都医科大学附属北京朝阳医院西院骨科 袁硕 住院医师

病例资料：

患者5年前因“腰椎管狭窄”行“L1-S1后路融合术”。2年前，患者再次出现间歇性跛行及右下肢放射痛症状，行走距离约100米，同时出现肌力下降，遂行“L3-4诊断性封闭”及“间盘射频消融”，症状缓解明显。1年前患者症状复发，确诊责任节段为L3-4，遂行“去除原有内固定、L3-4减压融合内固定术”。

讨论要点：

与会专家主要就开放或微创手术方式和手术节段的选择以及手术过程中对矢状位平衡的重视问题进行了讨论。综合讨论意见，对于体质差、翻修病人的治疗，微创手术可以成为一种选择；ASD病人并非都要延长固定节段，应具体问题具体分析，要更关注病人自身条件、症状缓解、生活能力的恢复，而非单纯影像学上的矫正。

专家讨论

沙龙现场

沙龙结束前，首都医科大学骨外科学系副主任、北京博爱医院洪毅教授进行了总结发言，他对沙龙讨论的积极成果表示了肯定，并希望同道们通过这个平台加强学术交流，集思广益,开拓更广泛的治疗思路。

据悉，“首医骨外科学系腰椎夏季沙龙”将于7月举行，敬请关注。

洪毅教授总结发言

背景介绍

首都医科大学骨外科学系成立于2007年6月。在砥砺奋进的11年里，骨外科学系同仁们在学系主任、首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任海涌教授的引领下，同德一心，群策群力，着眼于各专业人才培养和学科建设，现已成长为包含创伤、关节、脊柱、足踝、微创、颈椎、腰椎、骨质疏松等专业学组的学界栋梁。

“首都医科大学骨外科学系腰椎沙龙”创办于2016年，每季度举行1期，沙龙主席由首都医科大学骨外科学系办公室主任、首都医科大学宣武医院鲁世保教授担任。沙龙创办的初衷是通过疑难病例的深入讨论，增加学系成员单位及首都地区兄弟单位脊柱外科同道间的交流，共同提高腰椎外科疾病的诊疗水平。